人類輔助生殖病歷首頁

人類輔助生殖病歷首頁日期

病歷號女方姓名年齡職業文化程度民族身份證〔護照〕號碼:丈夫姓名年齡職業文化程度民族身份證〔護照〕號碼:通訊地址：郵政編碼：聯系電話：主訴：現病史：既往病史：肝炎：口無口有，結核：口無口有，腎臟疾病：口無口有，心血管疾病：□無口有，泌尿系感染：□無口有，性傳播疾病史：□無口有，闌尾炎：口無口有，盆腔炎：口無口有，手術史：□無□有，其它：個人史：吸煙：口無口有一支/天，酗酒：口無口有，吸毒：口無口有，習慣用藥：□無□有，藥物過敏史：□無口有，重大精神刺激史：□無口有TOC\o"1-5"\h\z健康狀況：過去一現在一一出生缺陷：口無口有一。月經史：初潮―歲，月經周期/，經量：□正常口多口少痛經：口有口無婚育史：近親結婚：口是口否；再婚：口否口是;妊娠口否口是，末次妊娠時間年——月；孕—產—，人工流產次，自然流產—次，藥流次，引產次，早產——次，宮外孕：左—次，右—次足月產一次，現有子女—人，領養子女：口否口是名。TOC\o"1-5"\h\z家族史：遺傳病史口無；□有（詳述）不孕不育病史口無；□有（詳述）

女方姓名人類輔助生殖病歷（2）病歷號一般情況：T℃,P次/分，R次/分，BPKPa身高cm，體重kg,體重指數營養：口正常□異常發育：□正常□異常精神：口正常□異常毛發：口正常□異常皮膚粘膜：口正常□異常體淋巴結：口正常□異常格乳房：□正常□異常溢乳：口有□無檢心：口正常□異常查肺：口正常□異常肝：口正常□異常脾：□正常□異常腎：□正常□異常脊柱四肢：口正常□異常其他：外陰：口正常□異常婦陰道：口正常□異常科宮頸：□光滑□糜爛（□輕□中□重）納氏囊腫（□無□有）肥大（□有口無）檢子宮：口前位□后位□平位大小：□正常□異常質地：□軟□中□硬活動度：□活動□受限□固定壓痛：□有口無查附件：左側：□正常□異常—右側：□正常□異常—滴蟲：□有□無霉菌：□有□無清潔度：i度、n度、m度

其他:人類輔助生殖病歷（人類輔助生殖病歷（3）助孕前常規檢查血常規血紅蛋白g/L紅細胞計數X1012/L白細胞計數X109/L血細胞容積％血小板X109/L血沉mm/H尿常規血型型Rh因子凝血功能PTKPTT基礎內分泌FSHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlLHmiu/mlTng/mlTORCH弓形蟲巨細胞病毒風疹病毒單純皰疹病毒乙肝HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgMHCVHCVAbHIVHIVAb：梅毒抗體血清抗精子抗體肝功GPTU/LGOTU/L腎功血肌酐血尿素氮染色體宮頸刮片宮頸涂片衣原體子宮內膜活檢宮腔鏡腹腔鏡子宮輸卵管通液子宮輸卵管造影子宮形態左側輸卵管右側輸卵管心電圖女方姓名病歷號

婦科B超人類輔助生殖病歷（4）女方姓名病歷號診斷：診療計劃：醫師：病程記錄：要特別注意，實施人類輔助生殖技術過程中發生的各種操作、手術和實驗室操作、知情同意、疑難病歷討論、病情的變化和治療的過程等必須要有詳細記錄，必要時要有專頁記錄。止匕外，還應填寫男方病歷。缶七加々女方姓名人類輔助生殖男方病歷（1）病歷號姓名年齡職業文化程度民族身份證〔護照〕號碼：通訊地址：郵政編碼：聯系電話：初診時間：年月日主訴：現病史：既往病史：肝炎：口無□有結核：口無口有，心血管疾病：口無□有，，性傳播疾病史：口無口有，泌尿生殖病史：口無□有，其它：個人史：吸煙：口無口有一支/天，酗酒：口無口有，吸毒：口無口有，習慣用藥：□無□有，藥物過敏史：□無口有，重大精神刺激史：□無口有健康狀況：過去現在出生缺陷：口無口有。婚姻史：近親結婚：口是口否；再婚：口否口是；家族史：遺傳病史口無；□有（詳述）不孕不育病史口無；口有（詳述）

一般體格檢查：身高cm體重Kg血壓Kpa指距cm上下身比人類輔助生殖男方病歷（2人類輔助生殖男方病歷（2）女方姓名.

病歷號生殖系統專科檢查第二性征胡須：口有□無喉結：口正常□異常陰毛：口正常□異常乳房：口正常□異常生殖系統檢查陰莖長度：cm睪丸：體積：左ml質地：左口正常口異常右ml右口正常□異常附睪：左口正常□異常右口正常□異常輸精管:左口正常□異常右口正常□異常精索靜脈：左□正常□異常右口正常□異常前列腺：□正常□異常其它精液常規分析日期年月日禁欲天數天液化時間min色量ml粘稠度PH密度x106/ml存