醫療保險政策培訓報銷醫療行業工作總結含內容模板兩篇

社會保險知識大全醫療、生育保險主講人：xxx時間：xx年xx月xx日01.醫療保險02.生育保險CONTENTS1醫療保險

基本醫療和大病醫療

險種養老工傷失業生育基本醫療大病醫療單位10％0.2%-0.8%0.5%0.7％6％2％個人8％－－城鎮0.5％農村0－－2％－－基本醫療個人帳戶（IC卡）個人帳戶用于支付本人、參保人配偶、父母或子女的門診醫療費用及住院起付標準、核準醫療費用的自付部分，也可用于預防接種的疫苗費用（按規定免費的除外）。憑社會保險卡到定點醫療機構看病。類別劃入額充卡45歲以下繳費工資的4%卡內金額用完后，由個人用現金墊付?？▋冉痤~有節余時，屬基本醫療范圍的費用，憑社保卡、收據及門診病歷、付方、檢查報告單等有關就醫資料，到社?；鹬行霓k理個人帳戶充兌現金手續（簡稱充卡）45歲-退休繳費工資的5%退休退休金的6%參加大病醫療的外來工無門診報銷病種報銷個人帳戶年度額用完后（參加大病醫療的超過年社平4%以上），符合病種的，進行門診病種首次或年度審核后，可進入報銷可報病種：25種－中額費用病種22種－高額費用病種3種門診病種審核認定程序經社保中心確認的醫療門診專家，可開具本專科病種《市醫療保險門診病種審核認定書》（簡稱《認定書》），《認定書》需經專家填寫簽名、醫院醫務科審核、醫療保險經辦機構核準。自2008年10月6日起，各醫院使用的診斷證明書不再做為門診報銷病種認定和年度審核的依據。門診病種22種中額病種如下結核病（活動型）慢性阻塞性肺氣腫并感染肺心病、風濕性心脹病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常冠心?。ǚ磸托慕g痛或心肌梗塞）高血壓病II期以上（含II期）慢性腎炎慢性腎功能衰竭子宮內膜異位癥腦血管?。耗X出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞糖尿病慢性肝炎（中度或以上）肝硬化潰瘍性結腸炎精神分裂或躁狂抑郁癥肌萎縮側索硬化系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎痛風多發性肌炎多發性硬化重癥肌無力震顫麻痹中額費用病種22種高額費用病種3種限額5500元（含個人自付部分，下同），合并二個中額病種的，限額為7000元各種惡性腫瘤11000元（大病醫療保險的上限為9000元）骨髓移植術后50000元腎移植術后55000元核準醫療費用報銷比例在職50%退休60%在職80%退休85%職工醫保門診報銷舉例例：一退休人員每月劃入個人賬戶50元，一年共劃入個人賬戶600元，患有糖尿病和痛風，一年共花費門診醫療費8600元，則他可報銷多少元？解：該職工超過一年個人賬戶的門診醫療費為：8600－600=8000（元），他患有兩個中額費用病種，一年最高報銷限額為7000元，則他可報銷門診醫療費用：7000×60%=4200（元）住院費用的報銷比例起付標準以下部分自付住院費用的最高支付限額參保時長支付限額參保<6個月職工社會平均工資的5倍6個月≤參保<12個月職工社會平均工資的15倍參保≥12個月25萬/社保年度注意：中斷繳費2個月或以上再次繳費時，視同新參保職工醫保住院報銷舉例一在職職工參加職工基本醫療保險，連續繳費1年以上，在廣東省中醫院珠海分院住院治療，發生住院醫療費用10700元，全部為符合規定的核準基本醫療費用，則統籌基金應支付多少元？個人需自付多少元？例廣東省中醫院珠海分院屬三級醫院，起付標準為700元，報銷比例為92%，則，統籌基金支付：（10700－700）×92%=9200元個人需自付：（10700－700）×8%＋700=1500元解住院費用結算辦法參保職工從繳費的次月開始享受住院時，出示本人的社?？ê蜕矸葑C，并按定點醫院的規定預付押金出院時，由定點醫院計算出住院費用總額和個人自付及自費部分，自付和自費由個人自付，其余部分由醫保經辦機構與定點醫院按規定結算。市外轉院診治危重傷病者，轉院才能搶救的；經多次檢查會診，診斷仍不明確的；專科疾病，首診醫院無條件繼續診治的；因病情需做某項檢查治療，本市未開展該項業務的轉院條件由本市三級醫院或專科醫院的主管醫師填寫申請表，科室負責人簽名同意，經醫務科審核，院長簽字，報市社?；鹬行暮藴剩赊D往省內的上一級定點醫院審批程序2生育保險生育待遇生育待遇分為“生育醫療費”（即女職工在孕期、產期內所發生的符合規定的醫療費用）和“一次性分娩營養補助費”兩部分。生育醫療費順產4350元難產5340元剖腹產7320元多胞胎每多一胎增付規定標準的50%一次性分娩營養補助費按全市上年度在崗職工月平均工資的50%計發。（2218×50%=1109）

“計劃生育手術待遇”實行定額給付放置（取出）宮內節育器200元皮下埋植術300元流產術600元引產術（其中懷孕滿24周以上的按順產待遇標準支付）2380元輸精管結扎術600元輸卵管結扎術990元輸精管復通術2980元輸卵管復通術3570元其中“生育醫療費”實行定額給付，一次性營養補助費按全市上年度在崗職工月平均工資的一定比例計發。領取生育保險待遇的條件生育保險基金不予支付的情形超過18個月才來申領生育或施行計劃生育手術相關費用的（以生育或施行計劃生育手術的時間起算）違反國家、省、市計劃生育政策的生育費用國家、省、市有關法律法規及政策規定的其他情形參保人自用人單位繳費次月1日起可享受生育保險待遇。其中享受生育待遇的，還須同時具備以下條件：符合國家、省、市計劃生育政策生育時在保。參保人可享受的生育待遇按本人繳費時間確定生育當月累計繳費時間1年以下的，按規定標準的30%支付生育當月累計繳費時間滿1年及以上的，按規定標準的100%支付申領待遇提供的材料注：異地或境外剖腹產的須提供社會保險經辦機構指定的醫療機構出具的生育情況證明或提供生育所在地醫療機構電腦打印的住院費用明細清單和出院證明；難產的須提供住院費用明細清單或醫囑復印件申領生育待遇申領計劃生育手術待遇參保人本人戶籍所在地出具的《計劃生育證明》施行手術的醫療機構或計劃生育服務機構出具的診斷證明或手術證明新生兒出生醫學證明（死亡、流產證明）或戶口簿參保人本人身份證參保人本人身份證費用憑據診斷證明及費用憑據(注)代為申領的，代領人須提供其本人身份證注意問題享受了生育保險待遇的參保人在同一用人單位必須繼續參加生育保險01生育而引起的合并癥、并發癥，所發生的醫療費用符合基本醫療保險范圍的，按基本醫療保險的有關規定執行02用人單位欠繳生育保險費期間，參保人發生符合本辦法規定的費用，由用人單位墊付咨詢電話：1233303THANKS醫保政策培訓officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣講人：時間：20XX.XX目錄01醫保政策概述02各類醫療政策03存在主要問題04醫保管理要求醫保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本醫療保障體系由城鎮職工基本醫療保險、居民醫療保險、大學生醫保、新型農村合作醫療、鐵路醫保、市直保健、市直離休、企業離休、傷殘人。目前能進行系統結算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮職工醫保、居民醫保、大學生醫保、鐵路醫保、新農合等（9個遠城區）。醫保政策概述各類醫療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance參保范圍：1、本市機關、事業單位、社會團體、城鎮企業、民辦非企業事業單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮基本養老保險的靈活就業人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫療服務設施目錄各類醫療政策統籌基金“起付線”按醫療機構的不同等級確定。三級醫療機構800元；二級醫療機構600元；一級醫療機構400元；定點社區衛生服務中心200元。二次（含二次）以上住院時，起付標準減半。3、參保人員在定點社區衛生服務中心住院后，再到高級別定點醫療機構住院的，仍執行高級別定點醫療機構的起付標準，不予減半。各類醫療政策基本醫療個人自付大額醫療個人自付醫院等級人員類別起付線甲類項目自付比例其他范圍內項目自付比例備注費用段甲類項目自付比例其他范圍內項目自付比例備注三級在職800元14%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；20萬以上。（最高賠付30萬元）2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；退休11.2%二級在職600元11%退休8.8%一級在職400元8%退休6.4%定點社區衛生服務中心在職200元8%退休6.4%醫保范圍內項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元）4%各類醫療政策病種參保狀態自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）

醫保范圍內項目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學治療和放射治療在職20%

30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫保范圍內屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫療政策病種參保狀態個人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫保范圍內屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫療政策費用段甲類項目自付比例其他范圍內項目自付比例備注4.5萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；使用醫保范圍外項目的費用全部自費。10萬元到20萬元（含20萬元）4%20萬元以上2%各類醫療政策醫療機構起付標準醫保基金支付家庭（個人）支付惠民醫院200元80%20%一級醫療機構200元80%20%二級醫療機構400元70%30%三級醫療機構800元60%40%各類醫療政策醫療機構起付標準醫?；鹬Ц秱€人支付惠民醫院200元80%20%一級醫療機構200元80%20%二級醫療機構400元70%30%三級醫療機構800元60%40%各類醫療政策起付標準以上、封頂線以下的住院醫療費用醫療等級在職職工退休職工一級醫院10%8%二級醫院13%10.4%三級醫院16%12.8%各類醫療政策年度內住院次數三級醫院二級醫院一級醫院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各類醫療政策參保人員所發生費用分檔標準(一個參保年度內)大額補充保險支付比例個人負擔比例統籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%各類醫療政策存在主要問題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立項目：更換床單，收取一般專項護理費×。2、Ⅰ級護理Ⅰ護到底：患者從入院到康復出院均是Ⅰ級護理。3、無醫囑亂收費：深靜脈置管、使用呼吸機回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護理、電子生物反饋療法。×4、亂收費：靜脈高價營養治療：輸血收取。×5、醫囑、報告單與收費不符：如彩超報告2張，收費4次；×6、靠高標準收費：持續吸氧應按天收費，不應按小時收費、大量收取60毫升注射器?！?、出院帶藥超量：慢性病超過15天量?！?、出院違規帶藥及檢查單：出院違規帶靜脈用藥及注射用藥；違規帶檢查單。×9、無指征用藥：大量、長期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L達一個月×10、不合理用藥：考慮結核且無發熱表現，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯用到出院。×存在主要問題醫保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、嚴格執行《醫療保險定點醫療機構2011年醫療服務信用等級評定實施方案》及《評定標準》。二、嚴格執行《新型農村合作醫療管理規范》及《標準考核》。三、嚴格履行我院與各類醫療保險單位簽訂的醫療服務協議。四、嚴格執行醫院各項核心制度及相關管理規范。醫保管理要求住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過度檢查、重復檢查、重復收費、過度醫療。（3）不得違反醫療診療常規及聯合用藥原則，超品種、超劑量等過度醫療行為