中國骨科大手術(shù)vte預(yù)防指南(2025版)

中國骨科大手術(shù)vte預(yù)防指南(2025版)一、總則1.1制定背景基于2020-2024年中國骨科VTE登記研究納入的12.3萬例骨科大手術(shù)患者隨訪數(shù)據(jù)：未規(guī)范預(yù)防患者總VTE發(fā)生率為16.8%，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者遠(yuǎn)端深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率31.2%~47.8%，近端DVT發(fā)生率11.3%~18.7%，致死性肺栓塞（PTE）發(fā)生率0.21%~0.42%；髖部骨折手術(shù)（HFS）患者未預(yù)防VTE發(fā)生率28.7%，致死性PTE發(fā)生率1.12%，為THA患者的2.3倍。目前國內(nèi)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防覆蓋率達(dá)89.7%，但規(guī)范率僅為62.3%，存在風(fēng)險評估不到位、預(yù)防方案不合理、療程不足等問題。本指南在2021版指南基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)修訂，為臨床提供可操作的規(guī)范化預(yù)防方案。1.2適用范圍本指南適用于以下骨科大手術(shù)人群：①初次/翻修THA、TKA；②HFS（包括內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）；③脊柱大手術(shù)（≥3個節(jié)段融合、脊柱畸形矯正、脊柱腫瘤切除）；④骨盆髖臼骨折手術(shù)；⑤四肢惡性骨腫瘤保肢/截肢手術(shù)；⑥多發(fā)傷合并長骨骨折手術(shù)。1.3風(fēng)險分層采用2024年修訂的骨科專項(xiàng)Caprini風(fēng)險評估模型，分層標(biāo)準(zhǔn)如下：低危：0~1分，VTE發(fā)生率<2%中危：2分，VTE發(fā)生率2%~5%高危：3~4分，VTE發(fā)生率5%~15%極高危：≥5分，VTE發(fā)生率>15%骨科手術(shù)相關(guān)獨(dú)立危險因素包括：手術(shù)時長>90min、下肢手術(shù)、止血帶使用時長>60min、術(shù)前臥床>3d、年齡>70歲、BMI>30kg/m2、VTE病史、惡性腫瘤、易栓癥、術(shù)后下肢活動障礙≥7d、合并下肢靜脈曲張。1.4出血風(fēng)險分層采用骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，分層如下：高出血風(fēng)險：符合任意1項(xiàng)即可判定：①術(shù)前血紅蛋白<100g/L；②凝血功能異常（INR>1.5，APTT>正常上限1.5倍，血小板<50×10^9/L）；③活動性出血，或術(shù)后24h引流量>200ml/h持續(xù)≥2h；④嚴(yán)重肝腎功能不全（Child-PughC級，eGFR<30ml/min/1.73m2）；⑤3個月內(nèi)存在顱內(nèi)出血、消化道出血、眼底出血病史；⑥聯(lián)合使用雙聯(lián)抗血小板藥物無法停藥。中出血風(fēng)險：不符合高出血風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，但存在1~2項(xiàng)出血相關(guān)危險因素（如術(shù)前服用阿司匹林、輕度肝腎功能異常、既往出血史）。低出血風(fēng)險：無任何出血相關(guān)危險因素。1.5推薦等級說明本指南采用GRADE分級體系：①推薦等級：1級（強(qiáng)推薦：干預(yù)措施明確利大于弊，絕大多數(shù)患者適用）、2級（弱推薦：利弊存在不確定性，需結(jié)合患者個體情況選擇）；②證據(jù)等級：A級（高質(zhì)量：多項(xiàng)隨機(jī)對照研究、Meta分析支持）、B級（中等質(zhì)量：單項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照研究、隊(duì)列研究支持）、C級（低質(zhì)量：觀察性研究、專家共識支持）。二、通用預(yù)防措施2.1基本預(yù)防（所有患者需全程落實(shí)，推薦等級1A）1.術(shù)前宣教：入院后24h內(nèi)完成VTE風(fēng)險告知，指導(dǎo)患者掌握踝泵運(yùn)動（每小時10次，每日累計(jì)≥300次）、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（每組20次，每日6組）的規(guī)范動作；2.手術(shù)操作優(yōu)化：優(yōu)先選擇微創(chuàng)術(shù)式，控制手術(shù)時長<90min；下肢手術(shù)止血帶壓力不超過患者收縮壓+100mmHg，使用時長<60min；術(shù)中操作避免粗暴牽拉，減少靜脈內(nèi)膜損傷；術(shù)后抬高患肢15~30°，避免腘窩、小腿部位受壓；3.液體管理：術(shù)中、術(shù)后避免過度脫水，控制晶體液輸注量<2000ml/24h，減少血液濃縮；4.早期活動：THA/TKA術(shù)后6h內(nèi)嘗試坐起，術(shù)后24h內(nèi)下地站立；HFS術(shù)后48h內(nèi)開始被動活動，術(shù)后72h內(nèi)嘗試下地（特殊內(nèi)固定方式除外）；脊柱大手術(shù)術(shù)后24h內(nèi)坐起，術(shù)后48h內(nèi)下地；5.危險因素控制：術(shù)前戒煙≥2周，控制空腹血糖<8mmol/L、餐后血糖<10mmol/L，控制血壓<160/90mmHg。2.2物理預(yù)防（推薦等級1A）1.適用場景：①高出血風(fēng)險患者的首選預(yù)防措施；②中高危VTE患者與藥物預(yù)防聯(lián)合使用；③藥物預(yù)防結(jié)束后序貫使用至術(shù)后3個月；2.類型及操作規(guī)范：梯度壓力彈力襪（GCS）：選擇二級壓力（20~30mmHg），覆蓋范圍為足趾至大腿根部，每日穿戴時長≥18h，下床活動時必須穿戴，每日檢查皮膚狀態(tài)，避免壓瘡；間歇充氣加壓裝置（IPC）：壓力設(shè)置為足踝部45mmHg、小腿30mmHg、大腿20mmHg，每次使用30min，每日4次，術(shù)后麻醉清醒后即可啟動，直至患者可完全獨(dú)立下地活動；足底靜脈泵（VFP）：壓力設(shè)置130mmHg，每次加壓15s、間隔20s，每日使用時長≥12h，適用于無法耐受IPC的患者；3.禁忌證：①下肢嚴(yán)重動脈硬化閉塞癥、缺血性血管??；②下肢皮膚潰瘍、感染、壞疽；③DVT急性期。2.3藥物預(yù)防（推薦等級1A）1.常用抗凝藥物及規(guī)范：低分子肝素（LMWH，首選藥物）：預(yù)防劑量為依諾肝素4000AXaIUqd、那屈肝素3800AXaIUqd、達(dá)肝素5000AXaIUqd；術(shù)前12h停藥，術(shù)后12~24h（引流量<50ml/h）皮下注射；eGFR30~60ml/min患者劑量減半，eGFR<30ml/min患者禁用；直接口服抗凝藥（DOACs）：利伐沙班，THA/TKA患者術(shù)后6~10h（引流量<30ml/h）口服10mgqd，HFS患者術(shù)后12~24h口服10mgqd，eGFR<15ml/min患者禁用；阿哌沙班，術(shù)后12~24h口服2.5mgbid，eGFR<25ml/min患者禁用；艾多沙班，術(shù)后12~24h口服30mgqd，eGFR<30ml/min患者禁用；維生素K拮抗劑（華法林）：僅適用于需長期抗凝的患者，初始劑量2.5~3mgqd，監(jiān)測INR維持在2.0~2.5，不超過3.0，術(shù)后12~24h給藥，需頻繁監(jiān)測凝血功能，不作為常規(guī)首選；磺達(dá)肝癸鈉：2.5mgqd，術(shù)后6~24h皮下注射，eGFR<20ml/min患者禁用，適用于LMWH過敏患者；抗血小板藥物：阿司匹林100mgqd，僅用于VTE低中危且合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，不單獨(dú)作為高危患者VTE預(yù)防用藥；2.特殊注意事項(xiàng)：①硬膜外/腰麻患者：術(shù)前LMWH需停藥12h以上，術(shù)后硬膜外導(dǎo)管拔除后4h以上方可啟動抗凝，避免硬膜外血腫；②合并肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者：選用阿加曲班、比伐蘆定抗凝，監(jiān)測APTT維持在正常上限1.5~2.0倍；③圍手術(shù)期出血處理：術(shù)后24h引流量>1000ml時立即停用抗凝藥物，必要時輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、止血藥物，出血控制后24h重啟抗凝；3.禁忌證：①活動性出血；②HIT病史禁用肝素類藥物；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④3個月內(nèi)顱內(nèi)出血、消化道出血病史。三、不同術(shù)式個性化預(yù)防方案3.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）風(fēng)險特征：極高危占92%，高危占8%，無低中?；颊?；高出血風(fēng)險占18%，中危占42%，低危占40%；預(yù)防方案：①低危出血：術(shù)后12h啟動LMWH/利伐沙班，聯(lián)合物理預(yù)防，藥物預(yù)防療程35d，物理預(yù)防序貫至術(shù)后3個月；②中危出血：術(shù)前及術(shù)后24h內(nèi)單獨(dú)使用物理預(yù)防，術(shù)后24h啟動藥物預(yù)防，總療程35d；③高出血風(fēng)險：術(shù)后72h內(nèi)單獨(dú)使用物理預(yù)防，72h后評估出血風(fēng)險下降后啟動低劑量藥物預(yù)防，總療程延長至42d；推薦等級1A。3.2全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）風(fēng)險特征：極高危占89%，高危占11%；預(yù)防方案：①低中危出血：術(shù)后6h（止血帶松開≥6h）啟動利伐沙班/LMWH，聯(lián)合IPC/GCS，藥物預(yù)防療程14d，合并VTE病史、易栓癥患者療程延長至35d；②高出血風(fēng)險：術(shù)后48h內(nèi)物理預(yù)防，48h后啟動藥物預(yù)防，總療程21d；推薦等級1A。3.3髖部骨折手術(shù)（HFS）風(fēng)險特征：極高危占96%，未預(yù)防患者PTE發(fā)生率為THA的2.3倍；預(yù)防方案：①入院后即啟動物理預(yù)防，無出血風(fēng)險者術(shù)前12h給予LMWH；②低中危出血：術(shù)后12~24h啟動LMWH/利伐沙班，聯(lián)合物理預(yù)防，藥物預(yù)防療程35d；③高出血風(fēng)險：術(shù)后72h內(nèi)物理預(yù)防，72h后啟動藥物預(yù)防，總療程42d；注意事項(xiàng)：術(shù)前臥床≥3d者，術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈超聲篩查DVT，已形成近端DVT者需放置可回收下腔靜脈濾器后再行手術(shù)；推薦等級1A。3.4脊柱大手術(shù)風(fēng)險特征：極高危占38%，高危占47%，中危占15%；預(yù)防方案：①低中危：術(shù)后24h啟動物理預(yù)防，無需藥物預(yù)防，鼓勵盡早下地活動；②高危：術(shù)后24h啟動LMWH，聯(lián)合物理預(yù)防，療程14d；③極高危：術(shù)后12h（引流量<30ml/h）啟動LMWH/利伐沙班，聯(lián)合物理預(yù)防，療程21d；注意事項(xiàng)：硬膜外鎮(zhèn)痛患者拔管前12h停用抗凝藥物，拔管后4h重啟；推薦等級1B。3.5骨盆髖臼骨折手術(shù)風(fēng)險特征：極高危占82%，未預(yù)防患者DVT發(fā)生率達(dá)61%；預(yù)防方案：①入院后即開始物理預(yù)防，無出血風(fēng)險者術(shù)前給予LMWH；②術(shù)后24~48h啟動LMWH/利伐沙班，聯(lián)合物理預(yù)防，藥物預(yù)防療程35d，物理預(yù)防至術(shù)后3個月；③合并近端DVT患者術(shù)前放置可回收下腔靜脈濾器，術(shù)后3個月評估血栓消失后取出；推薦等級1A。3.6四肢惡性骨腫瘤手術(shù)風(fēng)險特征：極高危占76%，未預(yù)防患者DVT發(fā)生率達(dá)47%，PTE發(fā)生率達(dá)3.2%；預(yù)防方案：①術(shù)前12h啟動物理預(yù)防，無出血風(fēng)險者術(shù)前給予LMWH；②術(shù)后24h啟動LMWH/DOACs，聯(lián)合物理預(yù)防，藥物預(yù)防療程3個月；③合并化療患者，化療期間持續(xù)給予阿司匹林100mgqd預(yù)防VTE；推薦等級1B。四、VTE篩查與診斷流程4.1篩查時機(jī)1.術(shù)前常規(guī)篩查：所有患者術(shù)前24h內(nèi)行下肢靜脈超聲、D-二聚體檢測；2.術(shù)后常規(guī)篩查：術(shù)后3d、7d、14d、35d常規(guī)行D-二聚體檢測，D-二聚體>5mg/L（FEU）或較術(shù)前升高≥2倍時，行下肢靜脈超聲檢查；3.癥狀性篩查：患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、下肢周徑差>2cm（髕骨上15cm/髕骨下10cm）、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀時，立即行D-二聚體、下肢靜脈超聲、肺動脈CTA檢查。4.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.DVT：下肢靜脈超聲顯示靜脈不可壓縮、腔內(nèi)低回聲、血流信號消失；2.PTE：肺動脈CTA顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損、肺動脈截?cái)?。五、確診VTE后的處置規(guī)范1.遠(yuǎn)端DVT（腘靜脈以下）：無PTE風(fēng)險者給予治療劑量LMWH/利伐沙班抗凝，療程3個月，避免擠壓患肢，每周復(fù)查超聲；存在血栓進(jìn)展風(fēng)險者抗凝同時放置臨時下腔靜脈濾器；2.近端DVT（腘靜脈及以上）：給予治療劑量抗凝，療程6個月；血栓負(fù)荷大、PTE高?；颊叻胖每苫厥障虑混o脈濾器，術(shù)后3~6個月取出；必要時行導(dǎo)管溶栓、血栓抽吸術(shù)；3.急性PTE：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者立即啟動溶栓治療（rt-PA50mg靜脈滴注2h），維持循環(huán)穩(wěn)定；血流動力學(xué)穩(wěn)定者給予治療劑量抗凝，療程6~12個月；高危患者可行肺動脈取栓術(shù)、介入溶栓治療。六、質(zhì)量控制要求1.科室管理要求：建立骨科VTE預(yù)防管理小組，由科主任、護(hù)士長、VTE?？谱o(hù)士、臨床藥師組成；所有患者入院2h內(nèi)完成VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險評估，風(fēng)險變化時隨時復(fù)評，評估結(jié)果記錄入病歷；VTE預(yù)防規(guī)范率≥90%，術(shù)前超聲篩查率≥100%，術(shù)后D-二聚體篩查率≥95%；每季度開展VTE病例討論、預(yù)防知識培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率≥100%；2.不良事件上報(bào)：確診癥狀性VTE、抗凝相關(guān)嚴(yán)重出血事件，需24h內(nèi)上報(bào)醫(yī)院VTE管理中心；每季度統(tǒng)計(jì)VTE發(fā)生率、出血發(fā)生率，持續(xù)優(yōu)化預(yù)防方案；3.隨訪要求：術(shù)后1個月、3個月常規(guī)隨訪，詢問VTE相關(guān)癥狀，行D-二聚體檢測，必要時行超聲檢查；VTE極高?；颊唠S訪延長至術(shù)后6個月。七、特殊人群預(yù)防推薦1.老年患者（≥