表4企業養老保險遺屬待遇申領表_第1頁
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企業養老保險遺屬待遇申領表個人編號姓名證件號碼人員類別□離休□在職□退休死亡日期年月日是否因工死亡□是□否姓名與死亡人員關系移動電話證件號碼發放信息□發放至死亡人員賬戶□發放至申辦人賬戶□單位代領戶名開戶行賬號告知事項1.參保人員死亡后，由其遺屬按照相關規定申領遺屬待遇。如多個遺屬均符合領取條件，申辦人應征得其他遺屬的同意，因待遇分配問題引起的糾紛及相關法律責任由申辦人承擔。2.參保人員死亡后，如在多個統籌區同時存在企業養老保險關系的，其申辦人不能重復申請領取遺屬待遇。3.參保人員死亡后，其遺屬同時符合領取職工基本養老保險遺屬待遇、城鄉居民基本養老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業保險喪葬補助金條件的，由其遺屬向社會保險經辦機構書面確認，選擇其中一種領取。填寫本表申領遺屬待遇的，視為放棄城鄉居民基本養老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業保險喪葬補助金。承諾內容所有遺屬已就待遇分配取得一致意見，由本人申領遺屬待遇和個人賬戶儲存額(余額)。本人已認真閱讀以上《告知事項》及相關規定，對辦理條件已充分知曉。在此，本人鄭重承諾，符合本業務辦理條件，填報和提交的所有信息均真實、準確、完整、有效，并授權同意經辦機構通過其他部門、機構查詢與承諾相關的個人信息，用于核實承諾內容，如有違背，將承擔相應法律責任。(簽名)年月日社會保險經辦機構社會保險行政部門(存在視同繳費年限的在職死亡人員，在此處注明視同繳費年限核定信息。（蓋章

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