危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范

護理規(guī)范危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范評估·監(jiān)測·操作·質控·應急日期2026年08月課程導覽01入科評估初始評估與持續(xù)監(jiān)測標準化框架02氣道管理人工氣道維護與呼吸支持核心技術03循環(huán)支持血流動力學監(jiān)測與液體管理要點04神經(jīng)監(jiān)護意識評估與顱內壓管理規(guī)范05質控標準量化考核驅動護理質量改進06應急響應識別到搶救配合全流程能力入科評估評估是護理的起點，精準是安全的基石從接診準備到動態(tài)監(jiān)測，構建全流程評估閉環(huán)01接診準備：床單位與設備就位信息確認10分鐘內主要診斷與醫(yī)生溝通確認病情危重程度明確風險等級預計轉入時間安排接收節(jié)點特殊需求隔離要求、特殊體位支持床單位與設備氣墊床與體位墊俯臥位支架、防壓瘡敷料環(huán)境調節(jié)溫度22-24℃、濕度50%-60%設備檢查監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵、吸痰裝置確認備用物品與環(huán)境急救藥品與無菌物品注射器、輸液器、導管、敷料齊備個人防護用品按需準備充足環(huán)境整潔空氣消毒設備運行正常SBAR標準化交接要點患者抵達時，與轉運人員共同核對身份信息（姓名/性別/年齡/住院號/主要診斷），詳細交接以下內容S-現(xiàn)狀當前生命體征意識狀態(tài)（GCS評分）血氧飽和度瞳孔反應B-背景主要診斷既往病史過敏史近期重要檢查結果A-評估當前治療方案靜脈通路（類型/部位/通暢性/液體種類及速度）各類引流管（類型/部位/引流液性質及量）帶入藥物（血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物）及劑量R-建議皮膚完整性（壓瘡/破損）特殊注意事項后續(xù)護理重點交接完畢后雙方在交接記錄單上簽字確認特別關注：使用血管活性藥物者須單獨通路，記錄輸注速度精確至

0.1ml/hABCDE初始快速評估A氣道檢查通暢性，排查舌后墜、異物梗阻、嘔吐物堵塞；氣管插管/切開者確認導管位置與固定狀態(tài)B呼吸頻率12-20次/分，觀察節(jié)律、幅度、發(fā)紺、三凹征，聽診雙肺呼吸音C循環(huán)心率60-100次/分，監(jiān)測血壓；評估皮膚顏色/溫度/濕度、毛細血管充盈時間及外周動脈搏動D神經(jīng)GCS評分評估意識，檢查瞳孔大小、形態(tài)、對稱性及對光反射E暴露全身暴露排查隱匿傷/出血，同步落實保溫措施預防低體溫生命體征監(jiān)測：頻率與指標頻率決定發(fā)現(xiàn)，趨勢決定判斷定時準確及時核心要點：異常值或突發(fā)變化須立即報告醫(yī)生體溫每4小時1次＞38.5℃

或＜36℃

加密監(jiān)測心率/心律持續(xù)心電監(jiān)護60-100次/分心律失常立即報告血壓每1小時1次MAP＜65mmHg提示灌注不足呼吸/SpO?持續(xù)監(jiān)測12-20次/分SpO?＜90%

立即查氧療意識狀態(tài)每2小時1次GCS評分+瞳孔對光反射記錄趨勢頻率決定發(fā)現(xiàn)，趨勢決定判斷—不僅記錄數(shù)值，更要分析變化趨勢意識狀態(tài)：GCS評分標準化核心閾值：GCS低于8分是氣道干預的關鍵轉折點睜眼反應（1-4分）自動睜眼

4分呼喚睜眼

3分刺痛睜眼

2分不能睜眼

1分言語反應（1-5分）回答正確

5分回答錯誤

4分語無倫次

3分只能發(fā)音

2分不能發(fā)音

1分運動反應（1-6分）遵囑活動

6分刺痛定位

5分躲避刺痛

4分刺痛肢屈

3分刺痛肢伸

2分不能活動

1分氣道干預提示GCS≤8分須加強氣道管理深昏迷或腦死亡全力搶救分級解讀分值區(qū)間意識狀態(tài)臨床處置15分正常，意識清醒常規(guī)監(jiān)測13-14分輕度障礙密切觀察9-12分中度障礙加強監(jiān)測3-8分重度障礙/昏迷須加強氣道管理<3分深昏迷或腦死亡全力搶救每班至少評估一次GCS，動態(tài)追蹤意識變化出入量精確記錄與平衡評估入量靜脈輸液量口服攝入量鼻飼營養(yǎng)液量輸血制品量出量尿量各種引流液嘔吐物大便量核心監(jiān)測指標≥30ml/h每小時尿量＜20ml/h持續(xù)2h警惕急性腎損傷；＜0.5ml/kg/h持續(xù)2h為少尿＞1.020尿比重提示腎前性少尿；＜1.010可能為急性腎小管壞死出入量基本平衡，正平衡＞500ml/日需排查容量過負荷氣道管理氣道通暢，生命才有通路從插管固定到撤機評估，每一步都是技術活02人工氣道妥善固定規(guī)范經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管固定01置管后確認：聽診雙肺呼吸音對稱，胸片確認位置02固定維護：牙墊配合膠布或專業(yè)固定器固定，每日更換固定膠帶03外露測量：每班測量并記錄外露長度，經(jīng)口記錄距門齒距離，經(jīng)鼻記錄距鼻孔距離04交接刻度：交接時雙方確認刻度無移位氣管切開固定01固定帶松緊：以容納一指為宜，打死結防松脫02更換維護：每周更換固定帶，每日更換切口敷料，保持清潔干燥03感染評估：每日評估切口感染征象（紅/腫/分泌物）氣囊壓力精準管理<20cmH?O壓力過低漏氣·通氣不足·誤吸性肺炎→25-30cmH?O密封與安全的臨界點←→>30cmH?O壓力過高黏膜缺血·潰瘍·氣管食管瘺←25-30cmH?O——密封與安全的臨界點專用壓力表監(jiān)測每4-6小時測量調整頻率嚴格規(guī)范鼻飼翻身復查鼻飼前、翻身前后須額外復查氣道濕化操作標準主動濕化核心參數(shù)37℃±1℃溫度100%相對濕度及時添加無菌注射用水，及時傾倒冷凝水防止倒流氣道濕化液使用0.45%氯化鈉溶液按需滴入吸凈痰液后滴入，行氣囊上方吸引降低VAP濕化充分標準：痰液稀薄無結痂風險警示＞40℃高溫風險致氣道燙傷＜30℃低溫風險致分泌物結痂使用HME者若痰液黏稠或出血須更換主動濕化無菌吸痰技術操作規(guī)范吸痰指征（按需操作，非定時執(zhí)行）聽診痰鳴音聽診雙肺出現(xiàn)痰鳴音氣道壓力升高平臺壓＞30cmH?O提示痰堵SpO?下降下降≥3%或咳嗽、煩躁操作要點01選擇管徑外徑＜氣管導管內徑1/202插入深度遇阻上提1cm再負壓，旋轉退出，單次＜15秒03負壓調節(jié)成人100-150mmHg，黏稠時≤200mmHg04氧合保障前后100%純氧2分鐘，間隔1-2分鐘，觀察血氧和心率聲門下分泌物引流技術48小時啟動閾值10-20mmHg間歇負壓24小時內早期建立適應癥預期機械通氣時間＞48小時神經(jīng)科重癥患者意識障礙、吞咽反射減弱俯臥位通氣患者分泌物易積聚操作參數(shù)間歇負壓控制在10-20mmHg持續(xù)吸引者每2小時檢查通暢性記錄引流液顏色、性質和量臨床價值降低VAP發(fā)生率聲門下分泌物積聚是VAP重要致病因素，定期引流顯著降低發(fā)生率建議早期應用入院24小時內建立，持續(xù)至拔管聲門下引流是降低VAP的關鍵措施之一機械通氣核心參數(shù)設定ARDS患者·以肺保護為核心潮氣量

4-8ml/kg

預測體重平臺壓嚴格＜30cmH?OPEEP滴定+俯臥位通氣中重度ARDS（PaO?/FiO?＜150mmHg）建議俯臥位，每日≥12小時，確診后24-36小時內盡早實施護理重點俯臥位轉換確保管路安全，預防壓力性損傷，嚴密監(jiān)測血流動力學非ARDS患者·預防性肺保護潮氣量

6-8ml/kg避免肺過度膨脹驅動壓監(jiān)測每班監(jiān)測，若＞15cmH?O提示肺損傷風險升高，須評估參數(shù)調整血氣分析定期評估，結合氧合指數(shù)評估通氣效果潮氣量

6-8ml/kg、平臺壓＜30cmH?O——通用安全底線俯臥位通氣護理配合010203轉換前準備評估生命體征，確認

PaO?/FiO?＜150mmHg

的中重度ARDS適應癥確認氣管導管、深靜脈導管、引流管等固定牢固，預留足夠長度骨突部位提前貼敷減壓敷料：額頭、下頜、胸骨前、髂前上棘、膝部轉換操作至少

4-5人

協(xié)作，專人負責氣管導管及呼吸機管路、專人負責頭頸部同步軸向翻轉，動作協(xié)調一致，防止管路牽拉脫出翻轉后立即核查所有管路位置功能，聽診雙肺呼吸音確認導管無移位俯臥位管理每日俯臥位時間不少于

12小時每

2小時

交替調整頭部偏向方向，預防面部壓瘡持續(xù)監(jiān)測血流動力學變化，關注靜脈回流及心輸出量影響VAP集束化預防策略原發(fā)病好轉氧合達標(PaO?/FiO?)血流動力學穩(wěn)定意識清醒配合VAP是可預防的并發(fā)癥，集束化管理是關鍵路徑嚴格執(zhí)行集束化預防措施，降低VAP發(fā)生率：床頭抬高維持30-45°半臥位，減少反流誤吸每日喚醒+SBT晨評估停藥條件+SBT篩查，盡早拔管口腔護理每6-8h氯己定清潔口腔，減少細菌定植聲門下引流持續(xù)/間歇吸引，負壓10-20mmHg管路管理按要求更換管路，冷凝水及時傾倒手衛(wèi)生接觸前后嚴格執(zhí)行六步洗手法撤機評估與自主呼吸試驗每天早晨評估一次撤機條件，是縮短機械通氣時間的關鍵環(huán)節(jié)過早或延遲撤機均會增加并發(fā)癥風險撤機篩查條件原發(fā)病好轉或誘因已去除氧合達標：PaO?/FiO?≥150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH?O，F(xiàn)iO?≤40%-50%血流動力學穩(wěn)定，無或小劑量血管活性藥物意識清醒，可遵囑配合，有自主呼吸觸發(fā)能力SBT操作流程01方式T管試驗

或

低水平壓力支持PS5-7cmH?O02時間30-120分鐘03觀察指標呼吸頻率<35次/分，SpO?≥90%，心率變化<20次/分，血壓穩(wěn)定，無大汗/煩躁04終止標準任一指標異常，立即恢復原通氣參數(shù)，次日再評估循環(huán)支持循環(huán)穩(wěn)，則生命穩(wěn)精準監(jiān)測與目標導向，守護每一次心跳03有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測規(guī)范優(yōu)先選擇橈動脈置管，股動脈僅作為備選（降低感染風險）。置管后以透明敷料妥善固定，記錄穿刺日期及責任人。校零操作（每日晨必做）01體位校準患者平臥位，換能器零點與右心房同一水平——體表定位為腋中線第4肋間02頻次要求每日晨校零1次，體位變化后須重新校準03波形確認出現(xiàn)阻尼或低平波形時，檢查管路氣泡/血栓，及時以肝素鹽水（5U/ml，每次2ml）沖管04壓力維持壓力袋維持300mmHg持續(xù)加壓關鍵報警閾值閾值臨床響應收縮壓＜90mmHg或MAP＜65mmHg同步評估乳酸、尿量及皮膚灌注MAP＜65mmHg持續(xù)15分鐘以上提示組織灌注不足，需啟動干預中心靜脈壓監(jiān)測與臨床解讀動態(tài)變化比單次數(shù)值更有價值操作規(guī)范零點定位腋中線第4肋間，每4小時核查傳感器與患者位置匹配性排除干擾機械通氣正壓、體位變動、PEEP＞10cmH?O等干擾因素觀察波形確認隨呼吸的波動正常影響因素CVP升高右心功能不全·容量過負荷·心包填塞·張力性氣胸CVP降低低血容量·血管擴張機械通氣正壓可使CVP假性升高，測量時應讀呼氣末數(shù)值臨床解讀聯(lián)合評估結合SVV、PPV、被動抬腿試驗判斷容量反應性動態(tài)趨勢動態(tài)變化趨勢比單次絕對值更有意義CVP須聯(lián)合

SVV/PPV/被動抬腿試驗

綜合判斷容量狀態(tài)目標導向液體治療策略液體選擇原則：晶體液（生理鹽水/乳酸林格液）為首選；膠體液僅用于嚴重低蛋白血癥或大量失血患者液體管理不是"多補或少補"，而是按目標精準調控MAP≥65mmHg晶體液輸注速度不超過

250ml/15min血管活性藥物須經(jīng)中心靜脈

單獨通路

輸注≥0.5ml/kg/h每小時評估，低于閾值持續(xù)

2小時

即須排查灌注不足>2mmol/L提示組織灌注不足動態(tài)監(jiān)測趨勢比單次數(shù)值更具臨床價值容量反應性評估SVV>10%

或

PPV>13%提示存在容量反應性，可繼續(xù)補液被動抬腿試驗雙下肢抬高

45°，若心輸出量增加

≥10%

說明有容量反應性血管活性藥物輸注管理安全輸注始于通路規(guī)范010203突然停藥可致嚴重低血壓通路管理必須單獨通路，嚴禁推注其他藥物或經(jīng)此測CVP優(yōu)先中心靜脈輸注，規(guī)避外周外滲致組織壞死三通接頭須清晰標識藥名+濃度泵控要點微量注射泵精確至0.1ml/h階梯式調量，同步觀測血壓，防劇烈波動更換注射器須快速銜接，縮短中斷時間安全紅線嚴禁隨意中斷輸注——突然停藥可致嚴重低血壓持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓波形及數(shù)值變化神經(jīng)監(jiān)護意識變化是無聲的警報從瞳孔到顱內壓，捕捉每一個細微信號04GCS評分標準化操作流程2分鐘完成時間2小時神經(jīng)重癥監(jiān)測頻次睜眼反應（E，1-4分）刺激梯度：呼喚→拍肩→疼痛刺激（按壓甲床或眶上切跡）記錄最佳反應，排除眼瞼水腫、面部外傷干擾言語反應（V，1-5分）清醒者：定向力問答（姓名、月份）言語障礙者：區(qū)分語無倫次/無意義音節(jié)人工氣道患者：標注"T"（氣管插管/切開），觀察替代回應方式運動反應（M，1-6分）能遵囑配合：6分疼痛刺激分級：定位5分→回縮4分→異常屈曲3分→伸直2分→無反應1分關鍵鑒別：定位是上肢跨越中線到達刺激點之上的防御動作，區(qū)別于單純回縮瞳孔觀察與顱內壓監(jiān)測瞳孔觀察——最早最直觀的神經(jīng)窗口正常直徑2-5mm，等大等圓，對光反射靈敏腦疝警報雙側散大固定，對光反射消失，須立即脫水降顱壓單側散大同側顱內占位效應針尖樣瞳孔腦干病變或阿片類藥物過量顱內壓監(jiān)測——數(shù)據(jù)驅動的精準干預ICP＞20mmHg持續(xù)15分鐘即啟動方案第一步抬高床頭30-45°，頭正位勿偏轉第二步限制入量＜1.5L/日第三步遵醫(yī)囑用3%高滲鹽水（0.5-1ml/kg）或甘露醇（0.25-0.5g/kg）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估與管理評估頻率：每

4小時

標準化量表評估，據(jù)結果調整藥物劑量鎮(zhèn)靜目標：舒適且能配合，而非深度睡眠RASS鎮(zhèn)靜評分（-5至+4）分值狀態(tài)+4攻擊性+3非常躁動+2躁動+1不安0清醒平靜-1嗜睡-2輕度鎮(zhèn)靜-3中度鎮(zhèn)靜-4深度鎮(zhèn)靜-5無法喚醒理想目標：RASS-2至0分（安靜、可喚醒、能配合指令）CPOT疼痛評分（0-8分）維度分值范圍面部表情0-2肢體活動0-2肌張力0-2呼吸機順應性/發(fā)聲0-2干預閾值：CPOT≥3分

需給予鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜優(yōu)先保證通氣與治療前提下，爭取最高級別清醒度每日中斷鎮(zhèn)靜晨間暫停藥物，評估神經(jīng)功能與撤機條件非語言溝通寫字板、圖片卡輔助無法言語患者表達需求質控標準標準決定質量，細節(jié)決定安全用數(shù)據(jù)說話，以考核促規(guī)范05護理質量考核體系架構危重患者護理質量考核總分為100分，合格線≥85分（部分標準≥90分）科學全面客觀動態(tài)考核模塊與分值考核模塊分值考核重點分級護理6分自理能力評估、護理級別與病情相符、護士層級匹配護理計劃10分24h內制定、目標明確、措施可行、評價及時基礎護理15分環(huán)境/皮膚/口腔/會陰清潔、壓瘡預防、良肢位專科護理依科室設定引流管/靜脈通路/氣道/營養(yǎng)/感染控制執(zhí)行醫(yī)囑依科室設定用藥準確及時、輸液通暢、滴速與醫(yī)囑相符病情觀察依科室設定生命體征監(jiān)測、護士"八知道"、病歷記錄護士"八知道"為護理觀察提供系統(tǒng)化框架基礎護理與分級護理考核標準基礎護理是專科護理的根基，評分最直觀也最嚴格分級護理（6分）及時、準確、動態(tài)評估患者生活自理能力1分護理級別與病情、自理能力相符1分床頭卡、腕帶標識清晰1分護士層級與分管患者病情對應1分護理措施與護理級別相符1分護士知曉分級護理制度1分基礎護理（15分）病區(qū)環(huán)境溫馨安全，床單位整潔，患者著清潔患服3分面部、頭發(fā)、口腔清潔無異味3分長期臥床患者每周1次溫水擦浴及頭發(fā)護理2分皮膚清潔，壓瘡預防措施得當2分會陰清潔無污跡，指（趾）甲平整無污垢2分鼻飼規(guī)范、出入液量記錄準確2分合適臥位，良肢位保持，約束帶松緊適宜1分管路護理專項質控標準引流管管理標識清晰每根管路有名稱、置管日期、置入深度、責任人標示高危評估高危管道每班至少評估記錄1次固定與觀察連接緊密通暢無扭曲，翻動時夾閉固定，觀察管口周圍皮膚及敷料保持干燥無污染靜脈導管管理敷料更換置管后24h更換敷料，之后隔日1次，專用貼膜可延長至7天，潮濕/松動/沾污立即更換留置時限留置針保留不超過96小時感染處置懷疑導管相關血流感染須拔管，留取導管尖端5cm送培養(yǎng)及血培養(yǎng)，記錄穿刺日期、深度、維護日期及責任人氣道導管管理固定標準氣管插管每日更換固定膠帶，氣管切開系帶松緊以一指為宜吸痰用水口鼻腔與氣管內吸痰用水分開放置一次性原則一次性物品一次性使用，杜絕復用核心監(jiān)測指標與持續(xù)改進發(fā)現(xiàn)問題識別護理質量異常根因分析魚骨圖/5Why制定措施與培訓落實方案制定與全員培訓效果評價與標準化推廣效果驗證與制度固化VAP發(fā)生率預防措施落實率→每日評估撤機條件執(zhí)行率→實際發(fā)生例數(shù)/千機械通氣日目標：低于同級ICU平均水平壓瘡發(fā)生率Braden評分動態(tài)覆蓋率→翻身記錄完整率→實際新發(fā)生例數(shù)目標：院內獲得性壓瘡趨近于零導管相關血流感染發(fā)生率最大無菌屏障執(zhí)行率→每日評估留管必要性→CLABSI例數(shù)/千導管日目標：持續(xù)低于閾值每季度護理質量數(shù)據(jù)分析，保留同比環(huán)比趨勢，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐感染控制要點：多重耐藥菌患者須單間收治，專用設備，環(huán)境高頻接觸表面消毒頻次≥3次/日應急響應分秒必爭，有序方能制勝從識別到搶救，打造高效應急團隊06應急響應啟動條件與分級寧啟動不遺漏，延誤是急救的第一殺手核心原則緊急情形分類與處理生命直接威脅心跳呼吸驟停→立即CPR；窒息、嚴重呼吸困難發(fā)紺→開放氣道血流動力學崩潰嚴重休克（收縮壓<90mmHg，MAP<65mmHg）；重度心律失常、血流動力學不穩(wěn)定急危重癥突發(fā)病變急性腦疝、大咯血、消化道大出血；急性心肌梗死、急性中毒批量事件突發(fā)公共衛(wèi)生事件或安全事故導致3名及以上批量危重患者啟動后組織架構與響應護理部統(tǒng)籌全院資源調配科室搶救小組護士長+責任組長+高年資護士現(xiàn)場指揮一線值班護士首響處置5分鐘內完成初步評估并啟動呼救心肺復蘇標準流程心肺復蘇標準流程01啟動急救系統(tǒng)立即呼叫急救團隊，獲取除顫儀（AED/手動除顫儀）02胸外按壓位置：兩乳頭連線中點；深度

5-6cm；頻率

100-120次/分；中斷＜10秒03氣道與通氣開放氣道；按壓通氣比

30:2；通氣

1秒；潮氣量

500-600ml04除顫3分鐘內完成首次除顫；首選

200焦耳；每

2分鐘評估心律05質量優(yōu)化ETCO?和動脈血壓波形反饋；腎上腺素

1mg/3-5分鐘按壓質量決定生存率搶救團隊角色分工與協(xié)作高效協(xié)作源于清晰的角色分工與閉環(huán)的溝通機制團隊角色與