2026年第一季度醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)考核考試題庫+答案

2026年第一季度醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)考核考試題庫+答案1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由（）和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。A.用人單位B.個(gè)人C.政府D.社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)答案：A2.國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其籌資模式主要采?。ǎ?。A.個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合B.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合C.單位繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合D.完全由政府財(cái)政承擔(dān)答案：A3.根據(jù)現(xiàn)行政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的集中繳費(fèi)期通常為每年的（）。A.1月1日至3月31日B.9月1日至12月31日C.7月1日至9月30日D.4月1日至6月30日答案：B4.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限（）。A.重新計(jì)算B.累計(jì)計(jì)算C.按轉(zhuǎn)入地規(guī)定計(jì)算D.部分累計(jì)計(jì)算答案：B5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“甲類藥品”是指（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格較低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格略高的藥品C.新上市的藥品D.價(jià)格昂貴的特效藥答案：A6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從（）中支付。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶C.商業(yè)健康保險(xiǎn)D.醫(yī)療救助基金答案：A7.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶資金主要來源于（）。A.職工個(gè)人繳納的全部和單位繳費(fèi)劃入的一部分B.單位繳納的全部C.政府財(cái)政補(bǔ)貼D.統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)答案：A8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立（）機(jī)制，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用等。A.長期合作關(guān)系B.集體談判C.協(xié)議管理D.行政隸屬答案：C9.參保人住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需先由個(gè)人承擔(dān)一定數(shù)額，這個(gè)數(shù)額稱為（）。A.封頂線B.自付比例C.起付標(biāo)準(zhǔn)D.共付段答案：C10.國家組織藥品集中采購（簡稱“集采”）的主要目標(biāo)是（）。A.降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價(jià)格，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)B.提高藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤C(jī).限制藥品使用種類D.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入答案：A11.下列哪些是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則？（多選題）A.全覆蓋B.保基本C.多層次D.可持續(xù)E.商業(yè)化運(yùn)作答案：A,B,C,D12.根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，下列哪些藥品不納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》？（多選題）A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.預(yù)防性疫苗D.因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品E.酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等F.臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的治療性藥品答案：A,B,C,D,E13.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下說法正確的有（多選題）。A.參保人員跨省異地就醫(yī)前，需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)C.異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等，執(zhí)行參保地政策D.所有醫(yī)療費(fèi)用都可以實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算E.備案成功后，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可直接刷社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算答案：A,B,C,E14.下列哪些行為屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明令禁止的欺詐騙保行為？（多選題）A.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料B.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料C.分解住院、掛床住院D.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施E.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)答案：A,B,C,D15.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由（）和（）構(gòu)成。答案：統(tǒng)籌基金；個(gè)人賬戶16.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行（）繳費(fèi)制度，原則上按（）征繳。答案：按年；年度17.國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定并組織實(shí)施的“三大目錄”是指《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、（）目錄和（）標(biāo)準(zhǔn)。答案：診療項(xiàng)目；醫(yī)療服務(wù)設(shè)施18.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，通常需先經(jīng)過（）和（）兩個(gè)環(huán)節(jié)的計(jì)算。答案：起付線；封頂線19.醫(yī)療救助的對(duì)象主要包括（）、（）、（）等符合條件的困難群眾。答案：特困供養(yǎng)人員；最低生活保障家庭成員；縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員20.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的（）、（）、（）等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。答案：收入；支出；結(jié)余21.簡述我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“?；尽痹瓌t的含義。答案：“保基本”原則是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)立足于當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，根據(jù)基金承受能力，確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障參保人員的基本醫(yī)療需求。它并不意味著覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，而是提供與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障，防止保障水平過高導(dǎo)致基金不可持續(xù)，也避免保障不足影響群眾基本健康權(quán)益。具體體現(xiàn)在藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的制定以及起付線、封頂線、報(bào)銷比例等支付政策的設(shè)定上。22.什么是“醫(yī)保支付方式改革”中的“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”？答案：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是一種醫(yī)保支付方式。它根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床特征相似、資源消耗相近的住院病例分入同一個(gè)組（DRG組）。醫(yī)保部門基于歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)測(cè)算并制定每個(gè)DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在支付時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)患者出院時(shí)的DRG組別，按照預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，而不再按項(xiàng)目逐一付費(fèi)。這種方式旨在激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提高效率、規(guī)范診療行為，從而控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。23.參保人王先生，在職職工，在某三級(jí)醫(yī)院首次住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用為85000元。其中，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的費(fèi)用（完全自費(fèi)）為5000元。該地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院起付線為1200元，在職職工統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為85%，年度封頂線為25萬元。請(qǐng)計(jì)算本次住院王先生通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可以報(bào)銷的金額，以及他個(gè)人需要承擔(dān)的金額。答案：計(jì)算步驟：1.可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用=總費(fèi)用完全自費(fèi)費(fèi)用=85000元5000元=80000元。2.起付線以下部分由個(gè)人承擔(dān)：1200元。3.納入報(bào)銷計(jì)算的費(fèi)用=可納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用起付線=80000元1200元=78800元。（注意：此費(fèi)用未超過封頂線25萬元）4.統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額=納入報(bào)銷計(jì)算的費(fèi)用×報(bào)銷比例=78800元×85%=66980元。5.個(gè)人需要承擔(dān)的金額包括：a.起付線：1200元b.完全自費(fèi)費(fèi)用：5000元c.報(bào)銷后剩余部分（個(gè)人按比例自付）：納入報(bào)銷計(jì)算的費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額=78800元66980元=11820元或者：納入報(bào)銷計(jì)算的費(fèi)用×(185%)=78800元×15%=11820元。個(gè)人承擔(dān)總額=1200元+5000元+11820元=18020元。驗(yàn)證：總費(fèi)用85000元=統(tǒng)籌基金報(bào)銷66980元+個(gè)人承擔(dān)18020元。答：本次住院王先生通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可以報(bào)銷66980元，個(gè)人需要承擔(dān)18020元。24.請(qǐng)分析國家推行“門診共濟(jì)保障機(jī)制改革”的主要內(nèi)容和意義。答案：門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要改革，主要內(nèi)容包括：1.增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能：建立普通門診統(tǒng)籌，將原本主要由個(gè)人賬戶支付的門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，并適當(dāng)向退休人員傾斜。同時(shí)，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。2.改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，但單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。3.規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍：個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索用于其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。意義：1.提高基金使用效率：將部分沉睡在個(gè)人賬戶中的資金激活，用于增強(qiáng)門診保障，使基金在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，更好地應(yīng)對(duì)老年社會(huì)帶來的慢性病高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)：彌補(bǔ)了當(dāng)前職工醫(yī)保門診保障薄弱的短板，減輕了參保人員特別是老年人常見病、多發(fā)病的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用：引導(dǎo)參保人員小病在門診治療，避免為報(bào)銷而“擠住院”，有利于分級(jí)診療。4.強(qiáng)化家庭保障：拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)現(xiàn)了家庭成員之間的共濟(jì)，增強(qiáng)了醫(yī)保制度的家庭保障功能。25.案例材料：某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院存在以下數(shù)據(jù)異常：某段時(shí)間內(nèi)，該院“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”這一高值耗材使用量激增，且大量病例的臨床指征描述高度雷同；同時(shí)，多例患者的住院費(fèi)用清單中出現(xiàn)了與主要診斷關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)的昂貴檢查項(xiàng)目。經(jīng)初步核查，有參保人反映被該院以“免費(fèi)體檢”名義招攬入院，后被告知需進(jìn)行支架手術(shù)。問題：（1）請(qǐng)指出A醫(yī)院可能涉嫌哪些違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為？（2）針對(duì)此類行為，醫(yī)療保障行政部門可以依法采取哪些監(jiān)管和處罰措施？答案：（1）A醫(yī)院可能涉嫌的違法違規(guī)行為包括：a.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書：病例臨床指征描述高度雷同，涉嫌為不符合手術(shù)指征的患者編造手術(shù)理由，偽造或篡改病歷資料。b.誘導(dǎo)住院、虛假住院：以“免費(fèi)體檢”等名義誘騙、拉攏無住院指征的參保人住院，屬于典型的誘導(dǎo)住院行為，可能構(gòu)成虛假住院。c.不合理診療、過度醫(yī)療：對(duì)可能無需植入支架的患者實(shí)施“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”，并在費(fèi)用清單中列入與主要診斷無關(guān)的昂貴檢查，涉嫌違反診療規(guī)范，進(jìn)行過度檢查、過度治療，浪費(fèi)醫(yī)?；稹.串換項(xiàng)目收費(fèi)：可能存在將非醫(yī)保支付的項(xiàng)目串換為醫(yī)?？蓤?bào)銷的項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。（2）醫(yī)療保障行政部門可以依法采取的監(jiān)管和處罰措施包括：a.監(jiān)督檢查權(quán)：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，可以進(jìn)入涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膱?chǎng)所進(jìn)行調(diào)查，詢問有關(guān)人員，查閱、復(fù)制相關(guān)資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或滅失的資料予以封存等。b.協(xié)議處理：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，可以責(zé)令其退回涉及的醫(yī)保費(fèi)用，并處違約金；情節(jié)嚴(yán)重的，可以暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或解除協(xié)議。c.行政處罰：經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，可以建議有關(guān)部門依法給予處分。d.移送司法：如果違法行為情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌構(gòu)成犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。e.公開曝光：將違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、涉及人員等信息向社會(huì)公開，納入信用管理體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒。26.請(qǐng)論述在“健康中國”戰(zhàn)略背景下，醫(yī)療保障部門在促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）改革協(xié)同中可以發(fā)揮哪些關(guān)鍵作用。答案：在“健康中國”戰(zhàn)略和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中，醫(yī)療保障部門作為戰(zhàn)略購買者和重要支付方，發(fā)揮著基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性、關(guān)鍵性的作用：1.戰(zhàn)略購買作用，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置：通過推進(jìn)以按病種付費(fèi)（DRG/DIP）為主的多元復(fù)合式支付方式改革，醫(yī)保支付從簡單的“買單者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皯?zhàn)略購買者”。支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)優(yōu)化內(nèi)部管理、規(guī)范診療路徑、控制成本，將資源向性價(jià)比高的診療服務(wù)傾斜，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型，促進(jìn)分級(jí)診療。2.價(jià)格杠桿作用，調(diào)節(jié)醫(yī)藥服務(wù)行為：通過制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，配合藥品和耗材集中帶量采購，顯著降低虛高價(jià)格，擠壓流通環(huán)節(jié)水分。這種價(jià)格形成機(jī)制，倒逼醫(yī)藥企業(yè)注重創(chuàng)新和成本控制，也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用藥品耗材，改變以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗補(bǔ)醫(yī)的舊模式。3.協(xié)議管理作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供給：通過與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，將監(jiān)管要求融入?yún)f(xié)議管理。利用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的過程監(jiān)管，打擊欺詐騙保，確?；鸢踩瑫r(shí)也保護(hù)了參保人的合法權(quán)益，凈化行業(yè)環(huán)境。4.政策協(xié)同作用，銜接相關(guān)改革：醫(yī)保政策與公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革、藥品供應(yīng)保障等改革緊密銜接。例如，將集采結(jié)余留用政策與