2025年縣醫(yī)保局醫(yī)保中心稽核員競(jìng)聘筆試預(yù)測(cè)試題及答案

2025年縣醫(yī)保局醫(yī)保中心稽核員競(jìng)聘筆試預(yù)測(cè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得（）。A.拒絕、阻礙檢查或謊報(bào)、瞞報(bào)B.要求查看檢查人員證件C.對(duì)檢查結(jié)果提出異議D.申請(qǐng)延期檢查答案：A2.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金稽核的核心目標(biāo)？（）A.確保基金安全B.提高醫(yī)保繳費(fèi)比例C.糾正違規(guī)使用行為D.維護(hù)參保人合法權(quán)益答案：B3.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“普通病房”費(fèi)用按“特需病房”標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)，此行為屬于（）。A.過(guò)度診療B.虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目C.串換收費(fèi)項(xiàng)目D.重復(fù)收費(fèi)答案：C4.醫(yī)保稽核中，通過(guò)對(duì)比同一患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診記錄，發(fā)現(xiàn)重復(fù)開(kāi)藥行為，屬于（）稽核方法。A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.數(shù)據(jù)比對(duì)C.突擊抽查D.問(wèn)卷調(diào)查答案：B5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，對(duì)匿名舉報(bào)且提供的線索無(wú)法核實(shí)的，應(yīng)當(dāng)（）。A.不予受理B.登記后存檔C.啟動(dòng)全面調(diào)查D.移交公安機(jī)關(guān)答案：B6.定點(diǎn)零售藥店為參保人兌換現(xiàn)金，涉及的醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)（）。A.由藥店自行承擔(dān)B.暫停結(jié)算3個(gè)月C.責(zé)令退回并處2倍以上5倍以下罰款D.直接終止服務(wù)協(xié)議答案：C7.稽核人員在現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在“掛床住院”行為，需重點(diǎn)核實(shí)的材料是（）。A.藥品出入庫(kù)記錄B.患者每日體溫單、護(hù)理記錄C.醫(yī)生排班表D.醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表答案：B8.參保人王某冒用其母親醫(yī)保卡就醫(yī)，騙取基金2000元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，除責(zé)令退回外，還可處（）罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B9.醫(yī)保稽核的“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”原則中，“雙隨機(jī)”指（）。A.隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、隨機(jī)選派檢查人員B.隨機(jī)確定檢查時(shí)間、隨機(jī)選擇檢查方式C.隨機(jī)抽查病歷、隨機(jī)核查費(fèi)用D.隨機(jī)訪問(wèn)患者、隨機(jī)調(diào)取監(jiān)控答案：A10.某醫(yī)院將“三級(jí)護(hù)理”費(fèi)用按“一級(jí)護(hù)理”申報(bào)，稽核人員需重點(diǎn)核對(duì)（）。A.護(hù)理級(jí)別對(duì)應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)文件B.患者病情嚴(yán)重程度記錄C.護(hù)士排班表D.醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置答案：B11.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金稽核的常見(jiàn)違規(guī)行為？（）A.為未參保人員提供醫(yī)保結(jié)算B.按實(shí)際住院天數(shù)收取床位費(fèi)C.虛記多記診療項(xiàng)目D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院答案：B12.稽核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違規(guī)行為，可能涉及犯罪的，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接終止服務(wù)協(xié)議B.移送公安機(jī)關(guān)C.處5萬(wàn)元以上罰款D.暫停醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月答案：B13.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付等工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)（）。A.參保人員個(gè)人信息B.基金收支、結(jié)余等情況C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核排名D.稽核人員聯(lián)系方式答案：B14.稽核人員在核查某藥店時(shí)，發(fā)現(xiàn)其銷(xiāo)售的非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品混放，且部分非藥品費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保結(jié)算，此行為屬于（）。A.串換藥品B.虛構(gòu)購(gòu)藥記錄C.盜刷醫(yī)保卡D.誘導(dǎo)參保人購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)保藥品答案：A15.某患者因感冒住院，住院期間未進(jìn)行任何檢查或治療，僅收取床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，此行為屬于（）。A.掛床住院B.分解住院C.過(guò)度檢查D.虛假住院答案：A16.醫(yī)保稽核中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“次均費(fèi)用”“藥占比”等指標(biāo)進(jìn)行分析，屬于（）。A.定性分析B.定量分析C.現(xiàn)場(chǎng)核查D.專(zhuān)家評(píng)估答案：B17.參保人李某通過(guò)偽造診斷證明騙取醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇，稽核人員應(yīng)首先（）。A.凍結(jié)其醫(yī)保卡B.要求其退回騙取的基金C.移交司法機(jī)關(guān)D.暫停其醫(yī)保待遇答案：B18.某醫(yī)院為完成醫(yī)保總額指標(biāo)，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后重新入院，此行為屬于（）。A.掛床住院B.分解住院C.過(guò)度治療D.虛假住院答案：B19.稽核人員在檢查中發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在數(shù)據(jù)篡改行為，應(yīng)當(dāng)立即（）。A.封存相關(guān)電子數(shù)據(jù)B.要求醫(yī)院自行整改C.約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人D.暫停醫(yī)保結(jié)算答案：A20.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循（）的原則。A.公平、公開(kāi)、高效B.合法、安全、便民C.合理、必要、可控D.安全、規(guī)范、有效答案：D二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.醫(yī)保基金稽核的主要依據(jù)包括（）。A.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》C.地方醫(yī)保部門(mén)制定的實(shí)施細(xì)則D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度答案：ABC2.下列屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)違規(guī)行為的有（）。A.無(wú)指征開(kāi)具高價(jià)藥品B.按實(shí)際服務(wù)量申報(bào)費(fèi)用C.偽造患者簽名確認(rèn)診療項(xiàng)目D.為參保人虛開(kāi)發(fā)票答案：ACD3.醫(yī)保稽核現(xiàn)場(chǎng)檢查的主要內(nèi)容包括（）。A.核對(duì)醫(yī)保藥品庫(kù)存與銷(xiāo)售記錄B.抽查病歷與費(fèi)用清單一致性C.檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)完整性D.統(tǒng)計(jì)醫(yī)院年度門(mén)診人次答案：ABC4.稽核人員在核查參保人異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注（）。A.就醫(yī)地醫(yī)保目錄匹配情況B.轉(zhuǎn)診備案手續(xù)是否齊全C.費(fèi)用明細(xì)與診斷是否相符D.參保人家庭經(jīng)濟(jì)狀況答案：ABC5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取的措施有（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員C.復(fù)制財(cái)務(wù)賬目、診療記錄等資料D.查封、扣押相關(guān)設(shè)備答案：ABC6.定點(diǎn)零售藥店稽核的重點(diǎn)包括（）。A.是否存在串換藥品行為B.是否按規(guī)定陳列醫(yī)保藥品C.是否為非參保人員提供醫(yī)保結(jié)算D.是否公示醫(yī)保藥品價(jià)格答案：ABCD7.參保人員騙取醫(yī)保基金的行為包括（）。A.冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)B.重復(fù)享受醫(yī)保待遇C.提供虛假診斷證明報(bào)銷(xiāo)D.正常使用本人醫(yī)保卡購(gòu)藥答案：ABC8.醫(yī)保稽核中，數(shù)據(jù)異常預(yù)警的常見(jiàn)指標(biāo)有（）。A.同一醫(yī)生單日開(kāi)具超量處方B.某藥品月銷(xiāo)量突然增長(zhǎng)300%C.患者次均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于同病種均值D.醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算率95%答案：ABC9.稽核人員應(yīng)當(dāng)遵守的職業(yè)道德包括（）。A.保守被檢查對(duì)象商業(yè)秘密B.接受被檢查對(duì)象宴請(qǐng)C.客觀公正記錄檢查結(jié)果D.向社會(huì)公開(kāi)患者個(gè)人信息答案：AC10.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理措施包括（）。A.約談負(fù)責(zé)人B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.解除服務(wù)協(xié)議D.吊銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.醫(yī)保稽核僅針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括定點(diǎn)零售藥店。（）答案：×2.參保人使用本人醫(yī)保卡為家人購(gòu)買(mǎi)感冒藥屬于違規(guī)行為。（）答案：×（注：若當(dāng)?shù)責(zé)o禁止規(guī)定，屬正常使用；若明確禁止“家庭共用”，則違規(guī)，此處默認(rèn)無(wú)禁止）3.稽核人員可以查閱被檢查對(duì)象的財(cái)務(wù)賬目，但不得復(fù)制。（）答案：×4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致費(fèi)用誤報(bào)，不屬于違規(guī)行為。（）答案：×（需區(qū)分主觀故意與客觀失誤，誤報(bào)后應(yīng)主動(dòng)糾正，否則可能被認(rèn)定違規(guī)）5.對(duì)匿名舉報(bào)的醫(yī)保違規(guī)線索，稽核部門(mén)可以不予處理。（）答案：×（需登記并視情況核實(shí)）6.稽核中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院存在“掛床住院”，應(yīng)全額追回涉及的醫(yī)保基金。（）答案：√7.參保人騙取醫(yī)保基金金額超過(guò)1萬(wàn)元的，應(yīng)當(dāng)移送司法機(jī)關(guān)。（）答案：√（根據(jù)《刑法》及相關(guān)司法解釋?zhuān)?.醫(yī)保稽核可以采取突擊檢查方式，無(wú)需提前通知被檢查對(duì)象。（）答案：√9.定點(diǎn)藥店銷(xiāo)售保健品并使用醫(yī)保結(jié)算，屬于串換藥品行為。（）答案：√10.稽核報(bào)告只需記錄違規(guī)事實(shí)，無(wú)需提出處理建議。（）答案：×四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保基金現(xiàn)場(chǎng)稽核的主要步驟。答案：現(xiàn)場(chǎng)稽核主要步驟包括：（1）前期準(zhǔn)備：收集被稽核對(duì)象基本信息，制定稽核方案；（2）下達(dá)通知（突擊檢查除外）；（3）現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施：核對(duì)財(cái)務(wù)、診療、藥品等記錄，抽查病歷與費(fèi)用清單，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員；（4）記錄取證：通過(guò)拍照、復(fù)制資料、制作筆錄等固定證據(jù)；（5）初步反饋：向被稽核對(duì)象說(shuō)明發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；（6）撰寫(xiě)整理問(wèn)題，提出處理建議；（7）后續(xù)跟蹤：督促整改，復(fù)查落實(shí)情況。2.列舉5種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，并簡(jiǎn)要說(shuō)明。答案：（1）掛床住院：患者未實(shí)際住院卻按住院標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；（2）串換項(xiàng)目：將低價(jià)項(xiàng)目按高價(jià)項(xiàng)目申報(bào)（如普通檢查報(bào)特殊檢查）；（3）虛記費(fèi)用：未提供服務(wù)卻記錄收費(fèi)（如虛記護(hù)理次數(shù)）；（4）過(guò)度診療：無(wú)指征開(kāi)具檢查、藥品（如感冒患者做CT）；（5）分解住院：將一次住院拆分為多次以套取基金（如未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)要求患者出院后重新入院）。3.稽核人員在核查參保人門(mén)診慢特病待遇時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)審核哪些材料？答案：應(yīng)重點(diǎn)審核：（1）診斷證明：是否符合慢特病病種目錄，是否由規(guī)定級(jí)別醫(yī)院出具；（2）檢查如糖尿病需血糖檢測(cè)記錄、腎功能報(bào)告等；（3）用藥記錄：是否與病情匹配，是否存在超量開(kāi)藥；（4）就診記錄：是否存在重復(fù)在多家醫(yī)院開(kāi)藥；（5）備案材料：是否按規(guī)定辦理慢特病資格認(rèn)定手續(xù)。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保稽核中“智能監(jiān)控”的作用及應(yīng)用場(chǎng)景。答案：作用：通過(guò)大數(shù)據(jù)分析篩選異常線索，提高稽核效率，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管；應(yīng)用場(chǎng)景包括：（1）費(fèi)用異常預(yù)警（如單張?zhí)幏浇痤~過(guò)高）；（2）行為模式分析（如同一醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)開(kāi)具大量同一藥品）；（3）數(shù)據(jù)交叉驗(yàn)證（如藥品入庫(kù)量與醫(yī)保申報(bào)量差異過(guò)大）；（4）跨機(jī)構(gòu)比對(duì)（如患者在多家醫(yī)院重復(fù)開(kāi)藥）。五、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例一：2024年10月，某縣醫(yī)保中心稽核科接到舉報(bào)，反映縣人民醫(yī)院呼吸科存在“虛記檢查項(xiàng)目”問(wèn)題。稽核人員調(diào)取該科室2024年1-9月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“胸部CT平掃”項(xiàng)目月均結(jié)算量較去年同期增長(zhǎng)120%，且部分患者病歷中無(wú)CT檢查申請(qǐng)單、無(wú)檢查圖像報(bào)告。進(jìn)一步現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，醫(yī)院無(wú)法提供部分患者的CT原始影像資料，部分檢查報(bào)告簽名為同一醫(yī)生代簽。問(wèn)題：1.分析該醫(yī)院存在的違規(guī)行為及法律依據(jù)；2.提出處理建議。答案：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）虛記檢查項(xiàng)目：部分患者未實(shí)際進(jìn)行CT檢查卻申報(bào)費(fèi)用，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證”；（2）偽造檢查記錄：無(wú)原始影像資料、代簽報(bào)告，違反第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料”；（3）騙取醫(yī)保基金：通過(guò)虛假項(xiàng)目套取基金，違反第二十一條“禁止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出”。2.處理建議：（1）責(zé)令退回騙取的基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；（3）暫停呼吸科6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算；（4）對(duì)直接責(zé)任醫(yī)生依法給予處分；（5）將案件線索移送衛(wèi)生健康部門(mén)，追究其執(zhí)業(yè)責(zé)任；（6）在全縣醫(yī)保系統(tǒng)通報(bào)，要求各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查整改。案例二：參保人張某（65歲）2024年5月因“高血壓”在縣中醫(yī)院住院7天，醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用4800元。稽核人員核查發(fā)現(xiàn)：（1）住院期間體溫單記錄不完整，僅3天有體溫測(cè)量數(shù)據(jù)；（2）護(hù)理記錄顯示“一級(jí)護(hù)理”，但實(shí)際護(hù)士每日僅巡查1次；（3）費(fèi)用清單包含“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”（200元），但病歷中無(wú)監(jiān)測(cè)報(bào)告；（4）張某承認(rèn)“醫(yī)生說(shuō)住院能報(bào)銷(xiāo)，就讓我住了，其實(shí)在家吃藥也行”。問(wèn)題：1.指出該案例中的違規(guī)點(diǎn)；2.說(shuō)明稽核人員應(yīng)如何固定證據(jù)；3.提出對(duì)醫(yī)院和參保人的處理意見(jiàn)。答案：1.違規(guī)點(diǎn)：（1）掛床住院：體溫單記錄不完整，患者實(shí)際未按住院標(biāo)準(zhǔn)接受護(hù)理；（2）虛記護(hù)理級(jí)別：按“一級(jí)護(hù)理”收費(fèi)但未提供相應(yīng)服務(wù)；（3）虛記檢查項(xiàng)目：“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)