《有創機械通氣》PPT課件.ppt

有創機械通氣,深圳市中醫院重癥醫學科 張忠教授,定義：,有創機械通氣是指應用有創的方法（建立有創人工氣道，如氣管插管及氣管切開套管），通過呼吸機進行輔助呼吸的方法。,有創機械通氣的目的,1、維持通氣量 2、改善換氣功能 3、糾正缺氧及二氧化碳潴留 4、減少氧消耗 5、其他,有創機械通氣的適應癥,1、急、慢性呼吸衰竭可參考下列條件應用 呼吸頻率在40次/分以上或5次/分以下者呼吸節律異常、自主呼吸微弱或消失者、呼吸衰竭用一般治療方法無效者呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙者。 2、肺病疾病 包括各種肺實質和氣道的病變。如ARDS、限制性肺疾病、阻塞性肺疾病、重癥哮喘等。 3、重癥肺水腫。 4、呼吸中樞控制失調 外傷、出血、感染、水腫、鎮痛或地西泮藥物中毒、特發性中樞性肺泡通氣不足。 5、神經肌肉疾患 多發性肌炎、格林-巴利綜合征、重癥肌無力、肌肉弛緩癥、有機磷中毒。 6、骨骼肌肉疾病 胸外傷（連枷胸）、脊柱側彎后凸、肌營養不良、皮肌炎、嚴重營養不良。 7、圍手術期。 8、應用呼吸機進行氣溶膠治療。,禁忌癥和相對禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大皰 低血容量性休克未補充血容量者 嚴重肺出血 缺血性心臟病及充血性心力衰竭 在出現致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！,呼吸生理,被動呼氣,主動吸氣,吸氣和呼氣時，肺內壓、胸膜腔內壓及呼吸氣 容積的變化過程（右）和胸膜腔內壓直接測量示意圖（左）,機械通氣原理,建立肺泡與氣道口之間的壓力差 吸氣時肺泡壓力低于氣道口壓力 呼氣時肺泡壓力高于氣道口壓力 加壓方式 負壓通氣 正壓通氣,1.空氣、氧氣氣源(驅動力):壓縮機,中央供氣站 2.氣體混合裝置:空氣,氧氣,氦氣,氧化氮(NO)等 3.呼吸機主機:氣路,電路控制 4.操作界面:用戶操作,調節使用 5.濕化器和霧化器:使供應氣體濕化和使藥液霧化 6.呼吸回路:單肢,雙肢 7.細菌過濾器:過濾吸入、呼出氣體中細菌,有創呼吸機的基本構造,呼吸機概況,（氧氣空氣）氣源 通氣方式調節區 監測區 通氣參數調節區 報警區 吸氣臂 濕化罐 吸氣臂 病人 呼氣閥 呼氣臂,氣道壓力,呼氣末正壓,呼吸機的工作原理,觸發：時間、壓力、流速 通氣目標：容量、壓力 吸呼切換 時間 容量 流速 壓力,時間觸發,病人無自主呼吸時，呼吸機按預置好的參數對病人進行控制通氣。 例如：f=12次/分 呼吸機每5秒予機械輔助通氣1次。,壓力觸發,吸氣前封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關閉 病人呼吸肌收縮，開始吸氣，肺內壓下降 呼吸機回路系統內產生負壓,壓力觸發,當壓力下降至靈敏度時，呼吸機開始送氣 從病人吸氣作功到呼吸機觸發呼吸之間，有短暫的延遲時間 如存在PEEPi,觸發較困難 (須克服PEEPi) 氣道漏氣時(如小兒無囊氣切)無法應用,Baseline,Patient effort,流速觸發,在呼吸前,呼吸機在回路中提供一個低流量的持續氣流 病人開始吸氣使回入流量降低而觸發一次吸氣.在此流量降低時病人始終得到輸送流量所供應的氣流,壓力切換 呼吸機送氣達到預設壓力后，由吸氣切換到呼氣 容量切換 呼吸機送氣達到預設潮氣量后，由吸氣切換到呼氣 時間切換 呼吸機按預設的時間進行吸呼切換 流量切換 當流速下降到預設值后，由吸氣切換到呼氣,吸氣向呼氣的切換,吸呼切換,容量控制VCV：容量切換 輸送的氣體容量達到設置的潮氣量時切換或吸氣平臺后切換,吸呼切換,壓力控制PCV：時間切換 送氣時間達到設置的吸氣時間時切換，即壓力上升時間加上壓力維持時間等于吸氣時間時切換,0,吸呼切換,壓力支持PSV：流速切換 呼氣靈敏度：流速下降至峰值流速的百分比時切換,PSV時的流量切換,呼氣過程,呼氣末正壓(PEEP)： 在正壓通氣過程中，給予一個呼氣相的氣道正壓，使氣道壓力0，此氣道正壓稱為呼氣末正壓。 維持氣道和肺泡的開發或擴張狀態,PEEP,時間,壓力,PEEP的生理學效應 氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。 通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低，加之對內源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。 功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 彌散增加,呼氣末正壓（PEEP）,應用呼氣末正壓（PEEP）的副作用 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內壓。而高氣道峰壓增加VAP（呼吸機相關肺損傷）的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應證，并注意選擇最佳PEEP水平,呼氣末正壓（PEEP）,PEEP的選擇常用方法 （1）先給35cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO20.6時PaO260mmHg時的最低PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監測。 （2）逐步增加PEEP，監測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP （3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP,呼氣末正壓（PEEP）,呼吸機的基本模式,輔助/控制通氣(A/C),控制通氣(Control),病人無自主呼吸時，呼吸機按預置好的參數對病人進行控制通氣。 觸發、吸氣過程、切換由呼吸機控制,時間,壓力,輔助通氣(Assist),病人有自主呼吸時，病人觸發后呼吸機給予輔助通氣 病人觸發，吸氣過程、切換由呼吸機控制,時間,壓力,輔助/控制通氣(A/C),Control Assist，可自動轉換 病人有自主呼吸則觸發呼吸機行Assist 如無自主呼吸或不能在機械通氣周期內觸發呼吸機(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。,時間,壓力,A,C,輔助/控制通氣(A/C),應用于需通氣輔助較高的病人 安全，病人呼吸做功較少 容易產生呼吸機依賴，呼吸肌萎縮,輔助/控制通氣(A/C),容量控制 (VCV),輔助/控制通氣 (A/C),壓力控制 (PCV),容量控制 (VCV),呼吸機提供恒定的潮氣量給病人通氣，潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應性的變化而變化。 優點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息； 缺點：易發生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練，且當哮喘、 ARDS 、肺不張等如潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時應特別注意氣壓傷的問題。,VCV,Time (sec),時間觸發，流速限制，流速切換,VCV的壓力-時間曲線,A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統內所有阻力 . B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力, 在C點時呼吸機完成輸送的潮氣量. C至D點的壓差由氣管插管的內徑所決定, 內徑越小壓差越大. D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30 cmH2O . E點是呼氣開始, 呼氣結束氣道壓力回復到基線壓力的水平.,VCV,密閉系統：吸入潮氣量=呼出潮氣量,壓力控制 (PCV),呼吸機提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應性的變化而變化。 優點：氣道壓力穩定，同步性較好 缺點：不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監測。,PCV,Time (sec),時間觸發，壓力限制，時間切換,自主呼吸(SPONT),持續氣道正壓 (CPAP),自主呼吸 (SPONT),壓力支持 (PSV),概念：自主吸氣努力達到觸發標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉為呼氣。 特點：該模式由自主呼吸觸發，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協調。一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于撤機過程；而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。,壓力支持 (PSV),壓力支持 (PSV),病人觸發呼吸機送氣后得到一定水平的壓力支持,時間,壓力,流速,時間,0,呼氣靈敏度,PSV,Time (sec),流速 L/m,壓力 cm H2O,容量 mL,病人觸發，流速切換，壓力限制,流速切換,PSV(壓力支持通氣),設置參數：Ps，PEEP，Sens 切換方式：流速切換 監測參數： Vt Vt決定因素： 機器因素：設置P水平，附 加裝置阻力順應性 患者因素：自主吸氣力量， 胸肺阻力順應性,壓力與流速時間波形,PSV,流速: 減速 病人決定f、峰流速 Ti和Vt,吸氣壓力固定 根據病人情況設定,CPAP,持續氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）：是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。 參數設置：僅需設定 CPAP水平 特點：VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關，CPAP的生理學效應與PEEP基本相似,CPAP,Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,同步間歇指令通氣(SIMV),由A/C和SPONT組合而成 強制通氣時由機器啟動或病人觸發而成 在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率,時間,壓力,SIMV原理,每個呼吸周期分為 同步窗 自主呼吸窗,同步窗,自主呼吸窗,SIMV原理,在同步窗內病人有觸發，呼吸機給予一次輔助通氣A，之后進入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸 在同步窗內病人無觸發，同步窗結束后呼吸機給予一次控制通氣C，之后進入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸,同步窗,自主呼吸窗,同步窗,同步窗內有觸發，給予一次輔助通氣A,同步窗內無觸發，給予一次控制通氣C,自主呼吸,SIMV原理,設定的SIMV周期一般為TIMV的后25%, 不同呼吸機SIMV觸發窗的確定方式不一樣 例如：f=3次/分 每十秒有一個觸發窗 觸發窗的時間=2.5秒 設置的SIMV與實際的機械通氣頻率共同決定,SIMV觸發窗的確定,應用于需要一定輔助但未能撤機的病人 相對A/C模式，人機同步性有所改善 保證最低通氣量 可以鍛煉自主呼吸機 A/C部分設置不當，可能導致通氣不足,同步間歇指令通氣(SIMV),通氣目標與參數調節,調節目標 改善組織氧合：PaO2達到滿意水平 改善通氣：PaCO2達到滿意水平 減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低 人機協調 參數調節原則 必須兼顧上述通氣目標 根據監測結果反饋調節,機械通氣參數的調整,1、潮氣量 通常依據體重選擇5-12ml/Kg，并結合呼吸系統的順應性、阻力進行調整，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。 2、頻率 根據具體病情需要，開始可以12-20次/分，準確調整呼吸頻率應依據動脈血氣分析的變化綜合調整潮氣量與呼吸頻率。 3、最大流速 理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需求，成人常用的流速設置在40-60L/min之間，根據分鐘通氣量和呼吸系統的阻力和肺的順應性調整，流速波形在臨床常用減速波或方波。,機械通氣參數的調整,4、敏感度 一般情況下，壓力觸發常為-0.51.5cmH2O,流速觸發常為2-5L/min,合適的觸發靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協調。 5、吸氧濃度 機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO290%，若不能達到上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮靜劑或肌松劑；若適當PEEP和MAP能使SaO290%，應保持最低的FiO2。 6、吸氣時間/IE ：自主呼吸患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監測PEEPI及對心血管系統的影響。 7、濕化溫度 不要高于體溫。,脫機與呼吸機撤離,導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始撤機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內容： 導致機械通氣的病因好轉或祛除 氧合指數：PaO2/FiO2150-200mmHg;PEEP5-8cmH2O;FiO20.4-0.5；pH7.25；COPD患者：PH7.30，PaO250mmHg,FiO20.35； 血流動力學穩定，沒有心肌缺血動態變化，臨床上沒有顯著低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10g/(kg*min)） 有自主呼吸的能力。,脫機與呼吸機撤離,符合篩查標準的患者并不一定能成功撤機，因此，需要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷，目前較準確的預測撤機方法是三分鐘自主呼吸試驗，三分鐘自主呼吸通過后，繼續自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管。,撤機失敗的常見原因,1、神經系統因素 位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結構上的（如腦干卒中或中樞性窒息），也可以是代謝方面的（如電解質紊亂或鎮靜麻醉狀態）；代謝性或藥物性因素可導致外周神經功能失常。 2、呼吸系統因素 呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴重的神經性肌病或藥物（如神經肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等）導致的肌病等；呼吸負荷增加常見于機體對通氣的需求增加和呼吸力學的改變，如嚴重感染時通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導致肺的順應性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。 3、代謝因素 營養、電解質和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素。營養不良導致蛋白質分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過度使CO2產生過多，進一步增加了呼吸肌的通氣負荷，故適當的營養支持能夠增加撤機成功的概率；電解質缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈壓。,撤機失敗的常見原因,4、心血管因素 心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發心肌缺血或心力衰竭，其可能的機制包括：自主呼吸時代謝增加適循環的負荷增加；膈肌收縮適血液從腹腔轉移至胸腔，導致回心血量增加；胸膜腔負壓增加左心室后負荷。 5、心理因素 恐懼和焦慮是導致撤機失敗的非呼吸因素。,機械輔助通氣的并發癥,一、人工氣道的并發癥 1、氣管插管的并發癥：術中并發癥：氣管誤入食管；插管過深造成單肺通氣；損傷上呼吸道軟組織及聲帶；一過性心律不齊；心臟停搏。長期留置氣管插管所致并發癥：單側或雙側聲帶損傷；上呼吸黏膜潰瘍，喉或聲帶水腫；產生黏膜損傷后聲帶狹窄；導致被分泌物阻塞，造成通氣不暢或窒息；氣道感染等。 2、氣管切開并發癥：包括：創口感染，切開部位出血，導管脫出，氣胸或縱隔氣腫，心臟停搏。,機械輔助通氣的并發癥,二、正壓通氣的并發癥 1、肺泡上皮損傷 2、肺泡破裂 3、氣胸 4、縱隔氣腫 5、腹膜后氣腫 6、皮下氣腫,機械輔助通氣的并發癥,三、肺外器官的影響 1、血流動力學改變 胸內壓增高，靜脈血回心受阻，心排血量降低，靜脈壓升高，體循環血壓下降。 2、腎功能損害及水鈉潴留 長期機械通氣，由于體循環及門脈壓力升高，有可能引起中度腎功能損害。 3、呼吸道感染 如誤吸引起或呼吸機消毒不嚴導致交叉感染。 4、消化系統并發癥 上消化道出血、肝功能損害等。 5、中樞神經系統并發癥 主要是顱內壓升高。 6、膈肌功能不全誘發呼吸機依賴。 7、通氣不足或過度通氣。,機械輔助通氣的并發癥,四、與鎮靜劑和肌松劑相關的并發癥 （一）與鎮靜劑相關的并發癥 1、對血流動力學的影響 加重心力衰竭和引起低血壓，心動過緩。 2、對代謝的影響 某些以脂類為載體的藥物可能引起高甘油三酯血癥。 3、抑制通氣驅動作用。 4、尿潴留 常見于阿片類制劑。 5、腸梗阻 常見于阿片類制劑。 6、逆行性健忘。 7、免疫抑制效應。 8、撤藥后效應 撤藥綜合征，包括強直-陣攣性抽搐、復發性躁動。 9、耐藥。,機械輔助通氣的并發癥,（二）與肌松劑相關的并發癥