類風濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療

類風濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療類風濕關(guān)節(jié)炎

RA是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強直和畸形。主要病理改變?yōu)椋夯ぱ住⒒ぜ毎鲋场⒀仔约毎櫼约把荇栊纬伞?/p>

流行病學Θ類風濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族Θ在多數(shù)人群中，類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%Θ

RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲Θ女性與男性患本病的比例為2-3:1病因

1.遺傳傾向：RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%；RA與人類白細胞抗原（HLA）表型相關(guān)，如HLA－DR4陽性。

2.感染因子：微生物感染：細菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時酷似類風濕關(guān)節(jié)炎；EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應(yīng)性，可能與類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)；另外，在類風濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的GAG蛋白。3.內(nèi)分泌因素：類風濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研究顯示類風濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反應(yīng)性遲鈍。4.免疫學異常。發(fā)病機制1、抗原進入人體與巨細胞膜上的2類組織相容性復(fù)合物結(jié)合成復(fù)合物。2、T細胞識別輔助性T細胞活化，分泌細胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B細胞活化為漿細胞而分泌大量IgG(含類風濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎

病理改變關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎

可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，常累及中小動脈或靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著、內(nèi)膜增生、導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風濕結(jié)節(jié)

是血管炎的一種表現(xiàn)，中心為纖維素樣壞死組織，外被以肉芽組織，其間有大量的淋巴細胞和漿細胞

關(guān)節(jié)表現(xiàn)二.臨床表現(xiàn)

晨僵morningstiffness痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形功能障礙

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動的指標之一；主觀性較強；關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著

關(guān)節(jié)腫原因：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚圖關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣圖片美國風濕病學會將影響生活的程度分為四級

I級照常日常生活和各項工作Ⅱ級

進行一般的日常生活和某種職業(yè)，有些活動受限

Ⅲ級進行一般的日常生活，參與某種職業(yè)或其他項目的活動受限 Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限RA的關(guān)節(jié)受累特點

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風濕結(jié)節(jié)3、類風濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布¤結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動圖片類風濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性實驗室及其他檢查血常規(guī)：輕至中度貧血血沉(ESR)：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標C反應(yīng)蛋白(CRP)：炎癥急性期蛋白，活動標志免疫復(fù)合物和補體：70%出現(xiàn)各類免疫復(fù)合物類風濕因子(RF)：70%IgM型RF陽性關(guān)節(jié)滑液檢查：正常不超過3.5ml關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié)X攝片最有價值影像學檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT

：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助

關(guān)節(jié)病變X線檢查分4期

I期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹

II期：關(guān)節(jié)間隙變得狹窄（由于軟骨破壞）

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變

IV期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。診斷及鑒別診斷參照美國風濕病學會（ARA）1987年修訂的診斷標準

1987年ARA修訂的RA診斷標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

全身關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液

(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹

(≥6周)4、對稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常的陽性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%鑒別診斷

1、風濕性關(guān)節(jié)炎：（1）多見于青少年；（2）關(guān)節(jié)侵犯多是大關(guān)節(jié)，游走性紅腫熱痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；（3）還表現(xiàn)在發(fā)熱、咽痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等；（4）抗鏈球菌溶血素“O”滴度的升高、RF陰性；（5）X線檢查無骨侵蝕。

2、骨性關(guān)節(jié)炎：

（1）多發(fā)生在老年人，可有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，疼痛活動時加重，休息時緩解；（2）有時出現(xiàn)晨僵，一般不超過30min;

（3）多侵犯膝、髖等負重關(guān)節(jié)和脊柱。手關(guān)節(jié)侵犯時多發(fā)生在遠端指間關(guān)節(jié)；（4）血沉正常，類風濕因子陰性；（5）X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨和囊性變。3、強直性脊柱炎：

（1）本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周圍關(guān)節(jié)。過去認為本病是類風濕關(guān)節(jié)炎的中心型或稱為類風濕脊柱炎。現(xiàn)在認為它與類風濕關(guān)節(jié)炎有許多不同點，是一個獨立的疾病。（2）有明顯的家族聚集性，與遺傳基因有關(guān)，90%—95%的患者HLA—B27陽性。（3）血清RF陰性。（4）類風濕結(jié)節(jié)少見。（5）主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，出現(xiàn)椎間韌帶鈣化，最終導(dǎo)致竹節(jié)樣變。（6）手足關(guān)節(jié)極少受累。（7）如四肢關(guān)節(jié)受累，半數(shù)以上患者為非對稱性，且多發(fā)生在下肢。

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：（1）早期可出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥和肌炎可導(dǎo)致肌腱移位造成手關(guān)節(jié)畸形，酷似類風濕關(guān)節(jié)炎，很難與RA鑒別；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡多為女性；（3）有面部紅斑及內(nèi)臟損害；（4）有蛋白尿；（5）抗核抗體和抗dsDNA抗體陽性，血清補體降低；（6）關(guān)節(jié)X線檢查一般無關(guān)節(jié)侵蝕性改變。5、痛風性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹，僵硬及畸形，高尿酸，痛風石。RA活動性判斷晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白疲勞的嚴重性康復(fù)評定類風濕關(guān)節(jié)炎活動性、穩(wěn)定性評價肌力：MMT，握力計法、捏力計法、拉力計法、血壓計法ROM：關(guān)節(jié)量角法（手腕部各小關(guān)節(jié)活動度）疼痛：口述分級評分法（VRS）、視覺模擬評分法（VAS）ADL：Barthel指數(shù),Katz指數(shù)，美國風濕病學會（ACR）相關(guān)標準步態(tài)評定：減痛步態(tài)，患肢支撐相縮短，重心迅速從患腿移向健腿。具體有髖關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)，膝關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)及馬蹄足畸形步態(tài)

1.疼痛評定

（1）VAS評定(目測類比量表法)--10分

0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10

無痛劇痛

?在此線段上表示出自己的疼痛點康復(fù)治療原則控制疾病病情不發(fā)展休息與運動想結(jié)合，缺一不可緩解疼痛、控制炎癥維持或改善肌力、耐力和活動度防止和糾正關(guān)節(jié)畸形，提高正貨自理能力藥物治療

康復(fù)治療

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)自我保護康復(fù)治療急性期治療重點是：關(guān)節(jié)休息，盡可能使關(guān)節(jié)接近功能位的舒適位置上，以減輕疼痛，控制炎癥，避免關(guān)節(jié)負重急性期休息

1）全身性休息

2）局部關(guān)節(jié)制動運動療法

無痛的ROM訓練、肌力練習、被動活動訓練&周圍組織按摩物理療法

消炎、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、退熱、抑制軟骨降解酶的作用，一般采用關(guān)節(jié)局部冷療法慢性穩(wěn)定期運動療法物理治療作業(yè)療法&日常生活活動訓練矯形器的應(yīng)用心理康復(fù)療法運動療法原則：

1）關(guān)節(jié)活動受限時，進行被動牽伸＋主動關(guān)節(jié)活動度訓練

2）無關(guān)節(jié)活動受限時，進行助理牽伸、主動關(guān)節(jié)活動度訓練→等長收縮訓練→等張收縮訓練→有氧運動訓練→娛樂訓練運動療法維持關(guān)節(jié)活動度訓練

牽張訓練、被動運動、主動和主動助力活動肌力訓練

等長訓練、等張訓練（低重量、低強度）耐力訓練▼物理治療主要治療目的：鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、增加組織伸展性、改善血液循環(huán)熱療法：溫水療法、泥療、砂浴、蒸汽浴、蠟療、紅外線療法電療法：低頻電療、超短波療法、微波、高頻電療

▼關(guān)節(jié)自我保護日常活動中盡可能減少病變關(guān)節(jié)所受的應(yīng)力和外力避免出現(xiàn)不良姿勢堅持必要的活動注意保護體能注意保暖減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能臨床治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥NSAIDs用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥

2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則緩解病情抗風濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）

2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（