細菌性痢疾防控與診治規(guī)范

2026/06/15細菌性痢疾防控與診治規(guī)范目錄疾病概述與流行病學(xué)特征病原學(xué)與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)與分型診斷實驗室檢查與鑒別診斷治療方案與用藥規(guī)范預(yù)防控制與院內(nèi)感染管理010203040506疾病概述與流行病學(xué)特征01疾病定義與流行現(xiàn)狀1.64億全球年發(fā)病例數(shù)發(fā)展中國家為主60萬全球年死亡人數(shù)5歲以下占40%+10-20萬我國年報告病例數(shù)法定乙類傳染病細菌性痢疾是由志賀菌屬引起的急性腸道傳染病，以結(jié)腸黏膜化膿性潰瘍性炎癥為主要病變?nèi)蚣膊∝摀?dān)發(fā)病率：全球每年約1.64億例，其中發(fā)展中國家占絕大多數(shù)死亡率：每年約60萬人死亡，5歲以下兒童占40%以上流行特點：全年散發(fā)，夏秋季高發(fā)，衛(wèi)生條件差的地區(qū)發(fā)病率顯著升高我國疫情現(xiàn)狀法定乙類傳染病，年報告病例數(shù)約10-20萬例農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市，兒童和青壯年為高發(fā)人群傳染源與傳播途徑患者急性期患者排菌量大，傳染性最強帶菌者慢性患者和恢復(fù)期帶菌者是重要傳染源潛伏期1-3天（數(shù)小時至7天），潛伏期末即有傳染性糞-口傳播主要傳播方式，污染的食物、水、手為媒介接觸傳播日常生活接觸，尤其在家庭和集體單位水源傳播污染水源可引起暴發(fā)流行食物傳播污染食品引起食物型暴發(fā)人群普遍易感人群普遍易感，病后免疫力短暫且不穩(wěn)定，可反復(fù)感染流行病學(xué)特征夏秋季高發(fā)季節(jié)5-10月高發(fā)時段8-9月發(fā)病高峰季節(jié)分布夏秋季高發(fā)（5-10月），8-9月為發(fā)病高峰與氣溫升高、蒼蠅繁殖、生冷飲食增加有關(guān)人群分布年齡分布：兒童發(fā)病率最高，尤其是學(xué)齡前兒童職業(yè)分布：農(nóng)民、學(xué)生、散居兒童占多數(shù)性別差異：男性略高于女性流行形式散發(fā)：日常主要流行形式暴發(fā)：水源或食物污染引起，多見于學(xué)校、工地等集體單位病原學(xué)與發(fā)病機制02志賀菌屬分類與特征菌群血清型流行特點毒力強度A群（痢疾志賀菌）12個血清型發(fā)展中國家常見毒力最強，癥狀重B群（福氏志賀菌）6個血清型我國主要流行株毒力中等，易慢性化C群（鮑氏志賀菌）18個血清型較少見毒力中等D群（宋內(nèi)志賀菌）1個血清型發(fā)達國家常見毒力較弱，癥狀輕革蘭陰性桿菌，無鞭毛，無芽胞，無莢膜抵抗力較弱，56℃10分鐘可滅活，對常用消毒劑敏感在糞便中數(shù)小時死亡，但在食物中可存活10-20天致病因子與毒力機制侵襲質(zhì)?？乖蚓幋a侵襲蛋白，介導(dǎo)細菌侵入腸上皮細胞細胞內(nèi)繁殖擴散細菌在細胞內(nèi)繁殖并擴散至鄰近細胞，形成特征性潰瘍脂多糖致熱反應(yīng)主要致病因子，引起發(fā)熱、炎癥反應(yīng)腸黏膜損傷損傷腸黏膜，導(dǎo)致壞死、潰瘍、出血毒血癥與休克吸收后可引起毒血癥，嚴重者出現(xiàn)感染性休克志賀毒素三毒性A群痢疾志賀菌特有具有腸毒性、神經(jīng)毒性和細胞毒性溶血性尿毒綜合征可引起溶血性尿毒綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)病機制與病理改變1經(jīng)口進入細菌經(jīng)口進入消化道，這是感染的起始途徑2胃酸殺滅胃酸可殺滅大部分細菌，構(gòu)成第一道防線3小腸繁殖少量細菌進入小腸繁殖，釋放內(nèi)毒素引起發(fā)熱、腹痛4結(jié)腸侵襲細菌侵入結(jié)腸黏膜上皮細胞，在固有層繁殖引起炎癥反應(yīng)，黏膜充血、水腫、壞死，形成淺表潰瘍病變部位主要在乙狀結(jié)腸和直腸，這是志賀菌感染最常見的受累部位；嚴重者可累及全結(jié)腸，病變分布與腸道解剖特點及細菌侵襲力相關(guān)病理類型呈動態(tài)演變過程：急性卡他性炎→假膜性炎→潰瘍形成，反映炎癥由淺入深、由滲出到壞死的病理進展規(guī)律潰瘍特點潰瘍呈淺表、地圖狀分布，大小不一、形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整如地圖邊界；愈合后不留瘢痕，為與腸結(jié)核、克羅恩病的重要鑒別點鏡下改變黏膜充血水腫，大量中性粒細胞浸潤，腺體破壞、壞死脫落；固有層可見多核巨細胞及細菌集落，炎癥局限于黏膜層及黏膜下層臨床表現(xiàn)與分型診斷03急性細菌性痢疾臨床表現(xiàn)發(fā)熱起病急驟，體溫迅速升高可達38-40℃，常伴有明顯畏寒、全身乏力等中毒癥狀腹痛陣發(fā)性絞痛，以左下腹為主，排便前疼痛明顯加重，便后可暫時緩解腹瀉每日10-20次，初為稀水樣便，后轉(zhuǎn)為黏液膿血便，為特征性表現(xiàn)里急后重直腸刺激癥狀明顯，便意頻繁但排便量少，排便不盡感突出惡心嘔吐部分患者出現(xiàn)消化道癥狀，兒童患者更為常見腹部體征左下腹壓痛，為病變部位所在腸鳴音亢進，提示腸道蠕動增強嚴重脫水體征皮膚彈性差，捏起皮膚回縮緩慢眼窩凹陷，提示體液丟失過多血壓下降，循環(huán)血量不足表現(xiàn)體征檢查要點：重點關(guān)注左下腹壓痛與脫水程度評估臨床分型與特點輕型全身毒血癥狀輕，低熱或無發(fā)熱腹瀉每日3-5次，稀便或黏液便，無膿血腹痛輕微，里急后重不明顯病程短，3-5天自愈中毒型多見于2-7歲兒童起病急驟，高熱40℃以上，全身中毒癥狀重腸道癥狀輕或無，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭休克型面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降腦型驚厥、昏迷、呼吸衰竭病死率高，需緊急搶救慢性細菌性痢疾慢性病程標準病程超過2個月或反復(fù)發(fā)作遷延不愈>2個月臨床類型慢性遷延型持續(xù)存在輕度腹瀉、腹痛，大便間歇出現(xiàn)黏液膿血慢性隱匿型無癥狀，但大便培養(yǎng)陽性，乙狀結(jié)腸鏡檢查有異常急性發(fā)作型在慢性基礎(chǔ)上急性發(fā)作，癥狀類似急性菌痢誘因急性期治療不徹底，用藥療程不足營養(yǎng)不良、免疫力低下合并寄生蟲感染或其他腸道疾病福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性并發(fā)癥與預(yù)后4種常見并發(fā)癥兒童/老人高危人群5-10%中毒型病死率1-2周急性菌痢病程脫水與電解質(zhì)紊亂嚴重腹瀉導(dǎo)致，兒童和老年人更易發(fā)生溶血性尿毒綜合征志賀毒素引起，表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎感染后數(shù)周出現(xiàn)，多累及膝、踝關(guān)節(jié)腸穿孔罕見，見于重癥患者或治療不及時實驗室檢查與鑒別診斷04常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高嚴重感染時出現(xiàn)核左移，中毒顆粒大便常規(guī)外觀：黏液膿血便，量少鏡檢：大量白細胞（膿細胞）、紅細胞巨噬細胞是菌痢的特征性表現(xiàn)大便培養(yǎng)金標準確診依據(jù)，早期、用藥前采集新鮮糞便膿血部分需多次送檢提高檢出率陽性率50-70%快速診斷方法免疫學(xué)檢測分子生物學(xué)檢測優(yōu)點快速、敏感、特異，適合早期診斷缺點成本較高，基層醫(yī)院普及率低快速診斷試紙檢測志賀菌抗原15-30分鐘出結(jié)果熒光抗體技術(shù)直接檢測糞便中細菌特異性高酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清抗體經(jīng)典免疫方法PCR技術(shù)檢測志賀菌特異性基因敏感性高實時熒光定量PCR可定量分析用于療效監(jiān)測基因測序用于流行病學(xué)調(diào)查耐藥基因檢測結(jié)腸鏡檢查與影像學(xué)乙狀結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證慢性菌痢、診斷不明者鏡下表現(xiàn)黏膜充血水腫、淺表潰瘍、假膜形成慢性期表現(xiàn)腸壁增厚、息肉形成影像學(xué)檢查腹部X線一般無特異性表現(xiàn)，腸穿孔時可見膈下游離氣體腹部超聲可見腸壁增厚、腸腔積液腹部CT用于并發(fā)癥診斷，如腸穿孔、腹腔膿腫急性期一般不做結(jié)腸鏡檢查，以免加重病情鑒別診斷要點疾病鑒別要點急性阿米巴痢疾起病緩，腹痛輕，右下腹壓痛，果醬樣便，鏡檢見溶組織阿米巴滋養(yǎng)體細菌性食物中毒集體發(fā)病，潛伏期短，嘔吐明顯，腹瀉水樣便，細菌培養(yǎng)可確診病毒性腸炎多見于兒童，水樣便為主，無膿血，病程自限性霍亂無痛性劇烈腹瀉，米泔水樣便，無里急后重，迅速脫水潰瘍性結(jié)腸炎慢性病程，反復(fù)發(fā)作，結(jié)腸鏡檢查可見連續(xù)性彌漫性炎癥治療方案與用藥規(guī)范05一般治療與對癥支持隔離與休息消化道隔離至癥狀消失后1周，或大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性急性期臥床休息，減少體力消耗飲食管理急性期：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌油膩、生冷、刺激性食物恢復(fù)期：逐漸過渡到正常飲食，注意營養(yǎng)補充液體療法輕度脫水：口服補液鹽（ORS），少量多次中重度脫水：靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂兒童和老年人更需注意液體管理抗生素治療原則經(jīng)驗性用藥要點治療原則早期、足量、足療程用藥根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素首選口服給藥，重癥患者靜脈給藥經(jīng)驗性用藥根據(jù)當?shù)亓餍芯昴退幥闆r選擇復(fù)方新諾明、氨芐西林耐藥率高推薦喹諾酮類或第三代頭孢菌素療程急性菌痢：5-7天慢性菌?。?0-14天，必要時延長中毒型：靜脈至穩(wěn)定后改口服藥敏結(jié)果回報前根據(jù)當?shù)亓餍芯昴退幥闆r選擇抗生素高耐藥警示我國志賀菌對復(fù)方新諾明、氨芐西林耐藥率高推薦方案喹諾酮類或第三代頭孢菌素個體化調(diào)整獲得藥敏結(jié)果后及時調(diào)整用藥方案5-7天急性菌痢標準口服療程10-14天慢性菌痢必要時延長療程靜脈→口服中毒型菌痢病情穩(wěn)定后改為口服給藥抗生素選擇與用藥方案一線藥物喹諾酮類成人首選第三代頭孢菌素兒童和孕婦首選阿奇霉素兒童適用諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星頭孢曲松、頭孢噻肟對多重耐藥菌株有效特殊人群用藥兒童禁忌避免使用喹諾酮類首選頭孢菌素或阿奇霉素孕婦禁忌避免使用喹諾酮類和四環(huán)素類首選頭孢菌素哺乳期婦女注意用藥期間暫停哺乳二線藥物復(fù)方新諾明耐藥率高，僅用于敏感菌株氨芐西林耐藥率高，需根據(jù)藥敏結(jié)果使用中毒型菌痢的搶救早期診斷、及時搶救、綜合治療快速擴容首批液體20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)靜脈滴注糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注控制驚厥地西泮靜脈注射，苯巴比妥肌注降低顱內(nèi)壓20%甘露醇快速靜脈滴注呼吸支持：保持呼吸道通暢，必要時機械通氣靜脈給藥首選第三代頭孢菌素聯(lián)合用藥頭孢菌素+喹諾酮類（成人）血管活性藥物多巴胺阿拉明維持血壓慢性菌痢的治療綜合治療措施抗生素治療根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物療程10-14天保留灌腸1%新霉素或0.5%卡那霉素每日1-2次調(diào)節(jié)腸道菌群益生菌制劑恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡增強免疫力營養(yǎng)支持糾正營養(yǎng)不良中醫(yī)中藥辨證施治常用白頭翁湯、葛根芩連湯等方劑中藥保留灌腸黃連素、大蒜液等局部給藥隨訪管理復(fù)查大便培養(yǎng)治療結(jié)束后進行，確認病原學(xué)治愈定期隨訪長期跟蹤，防止復(fù)發(fā)預(yù)防控制與院內(nèi)感染管理06綜合預(yù)防措施管理傳染源早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療"四早"原則，及時控制傳染源擴散患者隔離期限癥狀消失后1周，或大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性慢性帶菌者調(diào)離重點行業(yè)飲食、托幼、供水等直接接觸入口行業(yè)密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察持續(xù)觀察7天，及時發(fā)現(xiàn)潛在感染者切斷傳播途徑飲用水管理加強管理，確保飲水安全，防止水源性傳播食品衛(wèi)生監(jiān)督加強監(jiān)督，防止食品污染，阻斷食源性傳播環(huán)境衛(wèi)生整治搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅等病媒生物個人衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成良好習(xí)慣，飯前便后洗手保護易感人群個人防護飲食衛(wèi)生：不吃生冷、不潔食物規(guī)范洗手：飯前便后洗手，使用肥皂或洗手液避免接觸：避免與患者密切接觸免疫預(yù)防50-80%6-12個月適用人群：高發(fā)地區(qū)、高危人群局限性：目前尚無理想的廣泛應(yīng)用的疫苗口服痢疾活疫苗保護率疫苗保護期藥物預(yù)防預(yù)防性服藥：密切接觸者可預(yù)防性服藥應(yīng)急預(yù)防：適用于暴發(fā)流行時的應(yīng)急預(yù)防風(fēng)險提示：不主張長期預(yù)防用藥，以免誘導(dǎo)耐藥院內(nèi)感染控制環(huán)境消毒三大要點患者安置消化道隔離，單人房間或同病種收治病房內(nèi)設(shè)置專用洗手設(shè)施和廁所限制探視，減少交叉感染醫(yī)護人員防護接觸患者時穿隔離衣、戴手套接觸患者前后嚴格洗手處理排泄物時做好個人防護患者排泄物消毒含氯消毒劑消毒后排放