靜脈炎分級評估表(INS標準)

靜脈炎分級評估表(INS標準)一、評估表核心分級標準本標準依據美國靜脈輸液護理學會（InfusionNursesSociety，INS）2024版《輸液治療實踐標準》制定，為臨床輸液相關靜脈炎的分級判定、風險分層、干預處置提供統一依據，所有分級判定需同時滿足對應級別全部臨床表現，避免跨級誤判。分級核心臨床表現炎癥累及范圍癥狀嚴重程度功能影響附加特征0級無任何臨床癥狀、體征，穿刺部位及靜脈走行區域觸感、外觀、活動度均與正常組織無差異無炎癥累及無癥狀無任何活動限制輸液過程及輸液結束后均無不適感1級穿刺部位紅斑，伴或不伴輕微疼痛；無水腫、靜脈條索樣改變，無硬結僅累及穿刺點周圍≤1cm范圍的皮膚組織疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3分，日常活動無明顯痛感，僅按壓穿刺點時可出現輕微酸痛無活動限制，肢體活動、負重不受影響局部皮溫可略高于對側相同部位，靜脈走行區域無壓痛2級穿刺部位疼痛，伴紅斑/水腫；無靜脈條索樣改變，無硬結累及穿刺點周圍＞1cm、≤3cm范圍，可沿靜脈走行輕度擴散VAS評分4-6分，靜息狀態下可感受到局部脹痛，觸碰時疼痛加劇活動輕度受限，肢體大幅度活動時疼痛加重，不影響日常進食、穿衣等基礎動作局部皮溫升高明顯，靜脈走行區可有輕微壓痛，無皮膚破潰、滲液3級穿刺部位疼痛，伴紅斑/水腫；靜脈條索樣改變，可觸及長度＜2.5cm的條索狀靜脈，無硬結累及穿刺點周圍＞3cm，沿靜脈走行擴散，累及皮下靜脈層VAS評分7-8分，靜息狀態下有明顯脹痛/搏動性疼痛，輕微觸碰即可誘發劇痛活動中度受限，肢體正常抬舉、彎曲時疼痛明顯，無法提拿重物靜脈走行區壓痛顯著，部分患者可伴隨低熱（體溫＜38.5℃），無化膿表現4級穿刺部位疼痛，伴紅斑/水腫；靜脈條索樣改變，可觸及長度≥2.5cm的條索狀靜脈，伴硬結；可出現膿性分泌物炎癥累及靜脈全層及周圍皮下組織，范圍可超過5cm，嚴重者可累及整個肢體節段VAS評分9-10分，靜息狀態下疼痛難以忍受，需鎮痛藥物干預活動重度受限，肢體無法正常活動，被動活動時疼痛加劇可伴隨發熱（體溫≥38.5℃）、局部皮膚破潰、滲液，嚴重者可出現靜脈栓塞、蜂窩織炎、敗血癥等并發癥5級（血栓性靜脈炎專屬分級）符合3級及以上靜脈炎表現，同時經血管超聲證實靜脈內血栓形成；若為血栓性淺靜脈炎合并膿毒癥，直接判定為5級炎癥累及靜脈全層伴血管腔內血栓形成，血栓范圍可沿靜脈走行延伸疼痛程度多為VAS評分≥7分，部分患者可伴隨肢體腫脹、麻木感活動重度受限，若血栓累及深靜脈，存在肺栓塞風險，需嚴格制動超聲可見靜脈管腔內低回聲充填、加壓后管腔無法壓閉、血流信號充盈缺損，D-二聚體水平顯著升高二、評估操作規范（一）評估時機1.留置靜脈通路期間：短期外周靜脈導管每4小時評估1次；中長期導管（中等長度導管、中心靜脈導管）每日至少評估2次；重癥患者、意識障礙患者、新生兒、老年患者每2小時評估1次。2.輸液過程中：輸注刺激性藥物（如化療藥、甘露醇、靜脈營養液、多巴胺、胺碘酮等）、高滲藥物（滲透壓＞600mOsm/L）、強酸強堿性藥物（pH＜5或pH＞9）時，每15-30分鐘評估1次，同時觀察輸液速度、局部滲出情況。3.導管拔除后：常規拔除導管后48小時內至少評估2次；輸注刺激性/高滲藥物后拔除導管的患者，需連續隨訪評估7天，因部分遲發型靜脈炎可在輸液結束后3-7天出現癥狀。（二）評估方法1.視診：充分暴露穿刺部位及靜脈走行區域，觀察有無紅斑、水腫、皮膚破潰、膿性分泌物、局部皮膚顏色改變（青紫、發黑等壞死征象），對比患側與健側肢體的周徑差異，水腫患者需測量腫脹部位周徑并記錄。2.觸診：以指腹輕壓穿刺點及沿靜脈走行區域，判斷有無壓痛、硬結、條索樣改變，觸診力度由輕到重，避免過度按壓加重患者疼痛；懷疑血栓性靜脈炎時，需觸診肢體遠端動脈搏動，判斷有無血運障礙。3.癥狀問詢：詢問患者穿刺部位及靜脈走行區域有無疼痛、麻木、灼熱、酸脹等不適感，疼痛患者采用VAS評分量表量化疼痛程度：0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。4.輔助檢查：3級及以上靜脈炎患者常規行D-二聚體檢測，懷疑血栓形成時立即行血管超聲檢查；出現膿性分泌物、發熱患者，常規行分泌物培養+藥敏試驗、血常規、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）檢測，排查膿毒癥風險。（三）評估注意事項1.嬰幼兒、意識障礙、感覺障礙（如糖尿病周圍神經病變、腦卒中后偏癱）患者無法準確主訴癥狀，需結合局部體征、患者肢體反應（如觸碰穿刺部位時哭鬧、躲避、煩躁不安）綜合判定，避免因主訴缺失漏診早期靜脈炎。2.需與輸液滲出、藥物過敏、接觸性皮炎、蜂窩織炎、淋巴管炎等疾病鑒別：輸液滲出以局部腫脹、水腫為核心表現，紅斑、靜脈條索樣改變不明顯，抬高患肢后腫脹消退速度快于靜脈炎；藥物過敏常伴隨全身皮疹、瘙癢，紅斑范圍與靜脈走行無相關性，停止接觸過敏原并予抗過敏治療后癥狀快速緩解；接觸性皮炎僅局限于貼膜/敷料接觸區域，邊界清晰，靜脈走行區無壓痛，去除致敏敷料后癥狀可逐漸消退；蜂窩織炎為彌漫性紅腫熱痛，邊界不清，炎癥范圍不限于靜脈走行區域，常伴明顯全身感染癥狀，外周血白細胞、CRP升高更顯著。3.評估結果需準確記錄在護理單中，包含分級、臨床表現、評估時間、評估人簽名，分級發生變化時需實時更新記錄，同時上報責任醫師。三、各分級靜脈炎干預處置規范（一）0級干預1.無需特殊治療，繼續按常規頻率評估靜脈通路情況，保持穿刺部位清潔干燥。2.輸注刺激性/高滲藥物前，可提前在穿刺點上方沿靜脈走行涂抹多磺酸粘多糖乳膏、復方七葉皂苷鈉凝膠，或預防性使用水膠體敷料、透明質酸酶貼，降低靜脈炎發生風險。3.對于長期輸液患者，合理規劃靜脈使用順序，優先選擇粗直、彈性好、瓣膜少的上肢靜脈，避免同一部位反復穿刺，盡量避免下肢靜脈穿刺（除上腔靜脈綜合征等特殊情況外）。（二）1級干預1.若仍在輸液，先評估藥物性質：若為非刺激性藥物、輸液速度正常，可在密切監測下繼續輸液，每15分鐘評估1次癥狀變化；若為刺激性/高滲藥物，立即更換穿刺部位，避免炎癥加重。2.局部干預：予50%硫酸鎂溶液濕熱敷，每次20分鐘，每日3-4次；或予多磺酸粘多糖乳膏輕輕按摩涂抹，每日2-3次；也可選擇水膠體敷料外敷，每3天更換1次。3.抬高患肢15°-30°，促進靜脈回流，減輕局部腫脹疼痛，避免穿刺側肢體負重、受壓。4.每日評估2次癥狀變化，若24小時內癥狀無緩解或進展至2級及以上，需升級干預措施。（三）2級干預1.立即拔除該部位外周靜脈導管，若為中心靜脈導管/中等長度導管，先評估導管功能、有無導管相關性感染，排除感染且癥狀較輕者可嘗試保留導管，減慢輸液速度，同時予局部干預，若24小時內癥狀加重立即拔管。2.局部干預：急性期（發病24小時內）予冷濕敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕局部充血、抑制炎癥擴散；24小時后改為濕熱敷，或予紅外線照射治療，每次20分鐘，每日2次，溫度控制在38-42℃，避免燙傷；也可選擇新鮮馬鈴薯片外敷（厚度2-3mm，每1-2小時更換1次）、金黃散+蜂蜜調敷、康惠爾透明貼外敷等措施，緩解紅腫疼痛。3.疼痛明顯者可予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）軟膏局部涂抹，如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，每日3-4次，無需全身使用鎮痛藥物。4.每日評估3次癥狀變化，記錄紅斑、水腫范圍及疼痛程度，若出現條索樣改變、硬結，立即升級為3級干預。（四）3級干預1.立即拔除該部位所有靜脈導管，拔除導管時需常規行導管尖端培養+藥敏試驗（若為中心靜脈導管，需同時抽取外周血及導管血培養），排查感染性因素。2.局部干預：予硫酸鎂+利多卡因混合液濕熱敷，或予如意金黃散、活血散瘀類中藥膏劑外敷，促進炎癥吸收；可聯合物理治療，如短波紫外線照射、超短波治療，每日1-2次，改善局部血液循環、減輕炎癥反應。3.全身用藥：疼痛明顯者可口服NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸鈉）緩解疼痛；若伴隨低熱、CRP升高，排除其他感染灶后，可予經驗性抗生素治療，待培養結果回報后調整用藥方案。4.常規行D-二聚體檢測，若D-二聚體升高，立即行血管超聲檢查排查血栓形成；抬高患肢，避免按摩、擠壓炎癥部位，防止血栓脫落。5.每日至少評估4次癥狀變化，觀察有無膿性分泌物、皮膚壞死征象，若癥狀持續加重、出現硬結或化膿，立即按4級處理。（五）4級干預1.緊急處置：立即拔除靜脈導管，擠壓穿刺部位排出殘留膿液，采集膿性分泌物行細菌培養+藥敏試驗，同時完善血常規、血培養、CRP、PCT等感染指標檢測，評估膿毒癥風險。2.局部處理：膿性分泌物較多時予0.9%氯化鈉溶液沖洗創面，碘伏消毒后予無菌敷料覆蓋，每日換藥1-2次，保持創面清潔干燥；炎癥范圍較大、紅腫熱痛明顯者，可予抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏）外敷，必要時予局部切開引流。3.全身抗感染治療：初始予廣譜抗生素經驗性治療，覆蓋革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）及常見革蘭陰性桿菌，待藥敏結果回報后調整為窄譜敏感抗生素，抗感染療程至少7-10天，合并膿毒癥者療程延長至14天以上。4.并發癥篩查：常規行血管超聲檢查明確有無靜脈血栓、血栓性靜脈炎，完善凝血功能、D-二聚體檢測，若合并血栓形成，需請血管外科會診評估抗凝、溶栓治療指征；若出現皮膚發黑、壞死征象，立即請外科會診行清創處理。5.病情監測：每2小時評估1次生命體征、局部癥狀變化，記錄體溫、炎癥范圍、分泌物量、疼痛程度，若出現寒戰、高熱、意識改變等膿毒癥征象，立即啟動膿毒癥救治流程。（六）5級干預1.一般處置：立即臥床休息，抬高患肢30°，絕對避免按摩、擠壓、熱敷炎癥部位，防止血栓脫落引發肺栓塞。2.抗凝治療：無抗凝禁忌證者，立即啟動抗凝治療，初始予低分子肝素皮下注射（劑量按100IU/kg計算，每12小時1次），后續根據血栓范圍、溶解情況調整抗凝方案，總抗凝療程至少3個月。3.炎癥控制：合并感染時參照4級靜脈炎的抗感染方案治療，若為膿毒性血栓性靜脈炎，需延長抗感染療程至4-6周，確保徹底清除感染灶。4.多學科協作：請血管外科、介入科會診評估治療指征，若血栓累及范圍大、有向深靜脈蔓延風險，可考慮行下腔靜脈濾器植入術、導管溶栓術、血栓抽吸術等介入治療；若出現皮膚壞疽、肢體缺血壞死征象，需行外科手術切除病變靜脈、清創處理。5.并發癥監測：密切觀察患者有無胸痛、咯血、呼吸困難、血氧飽和度下降等肺栓塞征象，每日評估患肢腫脹、疼痛、皮溫、色澤變化，定期復查血管超聲、D-二聚體評估血栓溶解情況。四、靜脈炎危險因素分層與預防策略（一）危險因素分層風險等級危險因素靜脈炎發生率低風險患者因素：年齡18-60歲、無基礎疾病、血管條件好；

治療因素：輸注等滲/近等滲藥物（滲透壓280-600mOsm/L）、pH5-9的藥物、輸液時間＜3天、使用20-24G外周靜脈導管＜5%中風險患者因素：年齡＜18歲或＞60歲、糖尿病、高血壓、外周血管疾病、免疫功能低下；

治療因素：輸注滲透壓600-900mOsm/L的藥物、pH＜5或＞9的藥物、輸液時間3-7天、同一部位反復穿刺、使用18G外周靜脈導管15%-30%高風險患者因素：年齡＞75歲、惡性腫瘤放化療期、嚴重營養不良、凝血功能亢進、長期臥床；

治療因素：輸注滲透壓＞900mOsm/L的藥物、化療藥物、血管活性藥物、靜脈營養液、輸液時間＞7天、下肢靜脈穿刺、導管留置時間超過72小時＞50%1.低風險患者：選擇合適的靜脈導管，優先使用密閉式留置針，避免使用鋼針輸液；嚴格執行無菌操作，穿刺部位消毒范圍≥8cm，待消毒液完全干燥后再穿刺、粘貼敷料；每班評估導管情況，保持敷料清潔干燥，敷料潮濕、污染時立即更換。2.中風險患者：除低風險預防措施外，盡量選擇上肢貴要靜脈、肘正中靜脈等粗直血管穿刺，避免選擇關節部位、細小靜脈；輸注刺激性藥物前予0.9%氯化鈉溶液沖管，輸注過程中控制輸液速度，刺激性藥物輸液速度不宜超過60滴/分鐘；預防性使用水膠體敷料、多磺酸粘多糖乳膏外敷，每24小時評估靜脈炎發生征象。3.高風險患者：除中風險預防措施外，避免使用外周靜脈輸注高滲、刺激性藥物，優先選擇中心靜脈通路（PICC、輸液港、CVC）給藥；若必須使用外周靜脈輸注，需嚴格控制輸注時間，同一部位輸注刺激性藥物不超過24小時，輸注結束后立即拔除導管；可預防性使用低分子肝素皮下注射、小劑量NSAIDs口服，降低血栓性靜脈炎發生風險；建立靜脈炎預警機制，每1小時評估1次穿刺部位情況，出現早期紅斑、疼痛征象時立即更換穿刺部位，啟動1級靜脈炎干預措施。五、質量控制與數據管理1.所有臨床護士需每年接受INS靜脈炎分級評估及處置規范培訓，培訓后經考核合格方可獨立進行靜脈炎評估，考核內容包含分級判定準確率、評估操作規范性、干預措施掌握程度，準確率需達到95%以上。2.科室建立靜脈炎上報制度，2級及以上靜脈炎需在24小時內上報護理