醫院醫保知識考試題及答案

醫院醫保知識考試題及答案一、單項選擇題（每題僅有一個正確答案，每題2分，共20分）1.根據《中華人民共和國社會保險法》，基本醫療保險基金支付范圍不包括以下哪項？A.符合基本醫療保險藥品目錄的藥品費用B.符合基本醫療保險診療項目的診療費用C.符合基本醫療保險醫療服務設施標準的住院費用D.應當從工傷保險基金中支付的醫療費用答案：D2.參保人員跨省異地就醫住院醫療費用直接結算時，執行的是哪項政策？A.就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理B.參保地目錄、參保地政策、就醫地管理C.就醫地目錄、就醫地政策、參保地管理D.參保地目錄、就醫地政策、參保地管理答案：A3.城鎮職工基本醫療保險統籌基金設有起付標準和最高支付限額。在職職工在一級醫院住院的起付標準，原則上控制在當地職工年平均工資的多少？A.5%左右B.10%左右C.15%左右D.20%左右答案：B4.下列哪種情況，不屬于基本醫療保險基金不予支付的范圍？A.應當從公共衛生負擔的醫療費用B.在境外就醫的醫療費用C.因工傷發生的醫療費用（已由工傷保險支付）D.因病情需要，經醫院批準使用的基本醫療保險目錄外的藥品答案：D5.城鄉居民基本醫療保險的參保原則是？A.強制參保B.自愿參保C.以家庭為單位自愿參保D.以個人為單位自愿參保答案：C6.某參保職工住院總費用為50000元，其中自費項目（完全不屬于醫保范圍）費用為5000元。該地區醫保政策規定，三級醫院起付線為1200元，在職職工報銷比例為85%，年度封頂線為30萬元。本次住院，醫保統籌基金應支付多少？A.(5000050001200)×85%=37230元B.(500001200)×85%=41480元C.(500005000)×85%=38250元D.50000×85%=42500元答案：A7.關于國家醫保藥品目錄，以下說法正確的是？A.目錄中的“甲類”藥品，費用全部由統籌基金支付，患者無需自付B.目錄中的“乙類”藥品，需由參保人員先按比例自付一定費用后，再按醫保政策報銷C.談判藥品和“乙類”藥品的自付比例全國統一D.目錄每年調整一次，新增藥品必須通過國家組織的藥品集中采購答案：B8.參保人員在定點零售藥店購藥，可以憑以下哪種憑證進行醫保結算？A.醫生開具的紙質處方B.定點醫療機構開具的電子處方C.自行在藥店登記購買非處方藥D.以上都可以答案：B9.根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，定點醫藥機構通過虛構醫藥服務項目等方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額多少倍的罰款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B10.醫療救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫療保險、大病保險等支付后，個人及其家庭難以承擔的符合規定的自付費用，由醫療救助給予補助。其中，對特困人員的救助比例原則上不低于多少？A.50%B.70%C.80%D.90%答案：D二、多項選擇題（每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分，每題3分，共15分）1.基本醫療保險的“三個目錄”是指？A.基本醫療保險藥品目錄B.基本醫療保險耗材目錄C.基本醫療保險診療項目目錄D.基本醫療保險醫療服務設施標準目錄答案：ACD2.下列哪些屬于參保人員（或家屬）可能涉及的欺詐騙保行為？A.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用B.重復享受醫療保障待遇C.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益D.要求醫生開具與病情不符的藥品或診療項目答案：ABCD3.關于職工基本醫療保險個人賬戶，以下說法正確的有？A.在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶B.個人賬戶資金可以用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用C.個人賬戶資金可以用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用D.個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出答案：BCD4.國家建立完善城鄉居民大病保險制度，其保障特點包括？A.在基本醫療保險基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障B.保障范圍與城鄉居民基本醫療保險相銜接，對參保人患大病發生的高額醫療費用，經基本醫保報銷后，個人負擔的合規醫療費用給予保障C.大病保險資金從城鄉居民基本醫保基金中劃出，不再向參保人額外收費D.對特困人員、低保對象等困難群眾實行傾斜支付政策，降低起付線、提高報銷比例、取消封頂線答案：ABCD5.定點醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，應履行的醫保管理職責包括？A.核驗參保人員醫療保障憑證，做到人證相符B.執行實名就醫和購藥管理規定C.按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務D.向參保人員如實出具費用單據和相關資料答案：ABCD三、填空題（每空1分，共15分）1.基本醫療保險制度堅持“______、______、______、______”的方針。答案：覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續2.職工醫保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費達到國家規定年限的，退休后______繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。答案：不再3.參保人員住院治療，跨自然年度的，按______的費用累計計算。答案：出院日期所在年度4.醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立______機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限。答案：集體談判協商5.參保人員因急診搶救在非定點醫療機構發生的醫療費用，符合基本醫療保險基金支付范圍的，由基本醫療保險基金______支付。答案：按規定6.國家醫療保障局制定并發布醫療保障基金飛行檢查管理辦法，組織實施對全國范圍內定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等的______。答案：飛行檢查7.參保人員對醫療費用結算結果有異議的，有權向______或______申請審核、復查。答案：醫療保障經辦機構、定點醫療機構8.醫療機構應當建立醫保藥品、醫用耗材的______管理制度，規范進銷存管理。答案：進、銷、存9.門診慢特病保障是指對部分______、______，需要在門診長期治療或藥物支持的疾病，建立相應的門診保障機制。答案：病情相對穩定、需長期在門診治療10.國家組織藥品集中采購堅持“______”原則，以量換價，降低藥品價格。答案：帶量采購、招采合一、質量優先四、判斷題（正確的打“√”，錯誤的打“×”，每題1分，共10分）1.所有納入基本醫療保險支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，都必須符合“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則。（√）2.參保人員在定點醫療機構住院，可以自行要求使用醫保目錄外的藥品或服務，相關費用醫保基金不予支付，但需經患者或家屬簽字同意。（√）3.醫保個人賬戶資金余額可以提取現金或挪作他用。（×）4.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員，辦理異地就醫備案后，可以享受跨省異地就醫直接結算。（√）5.醫療救助的對象范圍由縣級以上人民政府根據本地實際確定，并實行動態管理。（×）（應為“由縣級以上人民政府根據國家規定和本地實際確定”）6.醫保基金可以用于平衡其他政府預算。（×）7.DIP（按病種分值付費）和DRG（疾病診斷相關分組付費）都是醫保支付方式改革的重要工具，旨在促進醫療機構規范診療行為、控制醫療費用不合理增長。（√）8.參保人員住院期間，因病情需要轉至上級醫院繼續治療，其在兩家醫院發生的住院費用可以合并計算一次起付線。（×）（通常需分別計算起付線）9.國家醫保談判藥品實行“雙通道”管理，即通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道滿足談判藥品供應保障和臨床使用需求。（√）10.定點醫藥機構因違反醫保協議被暫停醫保服務期間，其發生的醫療費用醫保基金不予支付。（√）五、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫保基金監管中“零容忍”態度的具體內涵。答案：對欺詐騙保行為保持高壓態勢，堅持無禁區、全覆蓋、零容忍；堅持重遏制、強高壓、長震懾；發現一起、查處一起，絕不姑息。具體體現在：依法嚴厲打擊各類欺詐騙保行為；對涉案機構和人員，依法依規給予行政處罰、暫停或解除醫保服務協議、吊銷執業資格、納入失信聯合懲戒對象名單等處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任；公開曝光典型案件，形成有效震懾。2.什么是“一站式”即時結算服務？答案：指在基本醫療保險、大病保險、醫療救助等實行一體化經辦服務的地區，參保人員（特別是醫療救助對象）在定點醫療機構結算醫療費用時，只需支付按規定應當由個人負擔的費用，其余應由基本醫療保險、大病保險、醫療救助等支付的費用，由定點醫療機構與醫保經辦機構、救助經辦機構等分別結算，無需參保人員墊付全部費用后再到多個部門申請報銷的服務模式。3.列舉至少四項定點醫療機構不得為參保人員提供的醫保基金不予支付的醫療服務。答案：（任答四項即可）①超出《醫療機構執業許可證》準許范圍的醫療服務；②非臨床診療必需的醫療服務；③特需醫療服務（除按規定允許納入醫保支付的部分）；④各種預防、保健、美容、健美、非功能性整容、矯形手術等；⑤各種醫療咨詢、健康預測、醫療鑒定等；⑥因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、吸毒、戒毒等發生的醫療費用；⑦因交通事故、醫療事故等應由第三方負擔的醫療費用；⑧出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用。4.簡述醫保電子憑證的主要功能和優點。答案：醫保電子憑證是國家醫保局統一簽發的全國醫保線上業務唯一身份憑證。主要功能：身份憑證、信息記錄、醫保結算、繳費及待遇領取、醫保查詢等。優點：①全國通用，標準統一；②安全可靠，實名實人認證；③應用豐富，支持線上線下多種業務場景；④方便快捷，無需攜帶實體卡，通過手機即可使用。六、案例分析題（每題10分，共20分）1.案例：參保人張某，在職職工，因急性闌尾炎在某三級定點醫院住院手術治療。住院總費用為18500元。經審核，其中完全自費藥品和材料費1500元。該市職工醫保政策規定：三級醫院起付線為1000元；甲類藥品和診療項目報銷85%，乙類藥品和診療項目需先自付10%后再按85%報銷。本次住院費用明細中，屬于乙類的藥品和診療項目費用共計4000元（不含在1500元自費項目中），其余均為甲類費用。問題：請分步計算本次住院醫保統籌基金支付金額以及張某個人需要承擔的金額。答案：第一步：計算政策范圍內費用。總費用18500元完全自費費用1500元=政策范圍內費用17000元。第二步：計算乙類項目自付部分。乙類項目費用4000元×自付比例10%=400元。此部分為個人先行自付，不納入報銷基數。第三步：計算納入報銷的基數。政策范圍內費用17000元乙類項目個人先行自付400元起付線1000元=納入報銷基數15600元。第四步：計算統籌基金支付金額。納入報銷基數15600元×報銷比例85%=13260元。第五步：計算張某個人承擔金額。個人承擔金額=總費用18500元統籌基金支付13260元或=完全自費1500元+乙類先行自付400元+起付線1000元+(納入報銷基數15600元×個人負擔比例15%即2340元)=1500+400+1000+2340=5240元。答：本次住院醫保統籌基金支付13260元，張某個人需要承擔5240元。2.案例：某市醫保局在飛行檢查中發現，A醫院存在以下行為：①將部分門診患者的“普通針刺”治療項目，按照收費更高的“特殊針刺”項目錄入醫保系統進行結算；②對部分住院患者，在醫囑和費用清單中虛增“血清胱抑素C測定”等檢驗項目；③通過免費體檢、贈送禮品等方式，吸引參保人（尤其是老年人）住院，并開具大量與病情無關的藥品和檢查。問題：（1）請分別指出A醫院的上述三種行為屬于何種性質的違規行為。（2）針對這些行為，醫保部門可以依據《醫療保障基金使用監督管理條例》采取哪些處理措施？答案：（1）行為①：屬于“串換項目”收費，即將醫保不予支付或支付標準較低的項目串換為醫保支付標準較高的項目進行結算，屬于騙取醫保基金支出的行為。行為②：屬于“虛構醫藥服務項目”，即偽造醫療文書、虛開醫療服務項目，將未提供的服務項目納入醫保結算，屬于典型的騙取醫保基金支出的行為。行為③：屬于“誘導住院”和“過度醫療”。通過利益誘導不需要住院的參保人住院，并在此過程中提供不必要的醫藥服務，造成醫保基金浪費和損失，屬于違規使用醫保基金的行為。（2）醫保部門可以采取的處理措施包括：①責令A醫