重癥AKI腎臟替代治療指南2026

重癥AKI腎臟替代治療指南目錄01020304啟動時機與指征血管通路與導管模式與處方劑量抗凝與撤離策略啟動時機與指征010203AKI1~2期不常規啟動危及生命情況需盡早干預心臟術后AKI2期建議早期啟動RRTECMO患者液體過負荷常規治療無效時盡早啟動RRT根據推薦意見1和2，AKI1~2期患者不建議常規啟動RRT，但若出現危及生命的液體過負荷、電解質紊亂、BUN>40mmol/L或尿毒癥腦病，應盡早啟動RRT，避免延誤治療。基于推薦意見3，心臟外科術后進展為AKI2期的患者，盡管證據質量極低，仍建議早期啟動RRT，以改善預后，減少多器官功能障礙風險。依據推薦意見32，接受ECMO治療的患者若存在液體過負荷且常規治療無效，建議盡早啟動RRT，以控制容量狀態，避免加重心腎負擔。時機取決于病情液體過負荷危及生命嚴重電解質或酸堿平衡紊亂嚴重尿毒癥表現當急性腎損傷患者出現危及生命的液體過負荷，如嚴重肺水腫、心衰等，常規治療無效時，應盡早啟動腎臟替代治療，以糾正容量超負荷，避免病情惡化。急性腎損傷患者若發生危及生命的電解質紊亂（如高鉀血癥）或酸中毒，需立即啟動腎臟替代治療，快速糾正內環境失衡，降低死亡風險。對于尿素氮>40mmol/L或出現尿毒癥腦病（意識障礙、抽搐等）的急性腎損傷患者，不應延遲啟動腎臟替代治療，以清除毒素、保護神經功能。危及生命立即啟動010203根據指南推薦，心臟外科術后患者若進展為AKI2期，應考慮早期啟動RRT。該建議基于極低質量證據，但提示早期干預可能改善預后，需結合臨床評估。早期RRT可糾正心臟術后AKI患者的液體過負荷、電解質紊亂，避免尿毒癥腦病等危象。但需警惕抗凝相關出血風險，尤其是術后出血傾向患者。啟動RRT前應動態評估血肌酐、尿量、BUN及容量狀態。當BUN>40mmol/L或出現尿毒癥腦病時，不應延遲啟動。同時需綜合評估血栓與出血風險。心臟術后AKI2期作為早期啟動RRT的閾值早期啟動RRT的臨床獲益與風險考量心臟術后AKI患者啟動RRT前的監測要點心臟術后早期啟動血管通路與導管010203置管部位選擇根據指南推薦，RRT導管置管部位可選擇右側頸內靜脈或股靜脈，兩者均為臨床常用且安全有效的路徑，需結合患者具體情況個體化選擇。（極低質量證據，弱推薦）置管部位優先選擇右側頸內靜脈或股靜脈建立RRT血管通路時，推薦采用超聲對血管情況進行評估、定位及引導下穿刺，以提高穿刺成功率，減少并發癥風險，屬于中質量證據的強推薦。推薦超聲評估、定位及引導下穿刺頸內靜脈導管尖端應位于上腔靜脈下1/3段或上腔靜脈與右心房交界處上方1~2cm；股靜脈導管尖端應位于下腔靜脈內，略高于髂總靜脈匯合處水平。（BPS）頸內靜脈與股靜脈導管尖端放置深度要求根據指南，對大多數重癥AKI患者不常規推薦使用帶抗菌涂層的RRT導管，因證據質量極低且為弱推薦，需避免過度使用。不常規推薦使用抗菌涂層導管存在中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）高危因素的重癥患者，可考慮使用帶抗菌涂層導管，但需個體化評估風險與獲益。高危因素患者可考慮使用由于缺乏高質量證據，抗菌涂層導管可能增加成本且效果不確定，臨床決策應基于患者感染風險與導管相關并發癥的平衡。使用抗菌涂層需權衡利弊抗菌涂層非常規超聲引導穿刺超聲引導穿刺的推薦強度超聲評估血管情況超聲引導下穿刺的優勢根據指南，建立RRT血管通路時推薦采用超聲對血管進行評估、定位及引導穿刺，證據等級為中質量，為強推薦，表明其重要性。超聲可評估血管內徑、走行、有無血栓或狹窄，選擇合適穿刺點，提高首次穿刺成功率，減少并發癥，尤其適用于重癥患者。超聲引導能實時顯示針尖位置，避免誤穿動脈或損傷周圍組織，適用于肥胖、水腫或解剖變異患者，保障安全并降低導管相關感染風險。模式與處方劑量010203根據臨床實踐指南，合并血流動力學不穩定或急性顱腦損傷引起顱高壓的AKI患者，建議優先選擇CRRT模式，因其能提供更平穩的液體和溶質清除，避免血流動力學波動。AKI患者行CRRT時，需綜合考量溶質清除目標和濾器壽命來選擇合適的模式。低質量證據推薦個體化選擇，確保治療效率與設備可持續性平衡。置換液稀釋方式選擇需綜合考慮濾器壽命、抗凝方式及溶質清除目標等因素，指南建議實施個體化決策與動態調整，以優化治療效果和安全性。血流動力學不穩定或顱高壓時優先選擇CRRT綜合溶質清除目標與濾器壽命選擇CRRT模式置換液稀釋方式需個體化決策與調整CRRT或IRRT選擇對于需要CRRT的AKI患者，不推薦初始處方劑量超過50ml·kg?1·h?1。因為高劑量未能改善預后，反而可能增加資源消耗與并發癥風險，應避免盲目追求高劑量。推薦初始處方劑量范圍為35~50ml·kg?1·h?1。該范圍兼顧溶質清除效率與安全性，臨床需根據動態溶質清除目標實時調整，實現個體化治療。目前無充分證據為膿毒癥AKI患者推薦最佳CRRT處方劑量。建議根據病因、血流動力學狀態及治療反應進行個體化處方與動態調整，不宜固定統一標準。初始處方劑量上限推薦初始處方劑量范圍膿毒癥AKI患者個體化劑量處方劑量范圍容量負荷評估是凈超濾的依據血流動力學穩定性決定凈超濾率的安全范圍調整需結合臨床特征動態優化應根據患者容量負荷狀態（如水腫程度、液體平衡）設定凈超濾率，避免超濾過快導致低血壓或過慢加重肺水腫，需動態監測調整。在血流動力學不穩定患者中，凈超濾率宜低且緩慢，以維持有效循環容量；穩定患者可適度提高超濾率，但需結合血壓、心率和血管活性藥物用量。因缺乏統一最佳凈超濾率標準，建議每日評估患者臨床狀態（如尿量、乳酸、中心靜脈壓），靈活調整超濾速率，實現精準容量管理。凈超濾率個體化抗凝與撤離策略啟動CRRT前需全面評估出血與血栓風險無出血風險患者首選區域枸櫞酸抗凝有出血風險患者首選RCA根據指南，啟動CRRT前必須對患者的出血風險和血栓風險進行充分評估，并依據評估結果選擇恰當的抗凝方式，以平衡凝血功能與出血傾向，避免并發癥。對于無出血風險的重癥AKI患者，推薦優先使用RCA進行抗凝；若存在枸櫞酸蓄積風險，則推薦改用肝素抗凝，以確保治療安全有效。對于有出血風險的患者，推薦首選RCA抗凝；若合并枸櫞酸蓄積風險，可考慮甲磺酸萘莫司他；若存在活動性出血或嚴重凝血障礙，且上述抗凝方式均不適用，可選擇無抗凝方案。出血血栓風險評估RCA通過螯合鈣離子阻斷凝血級聯反應，實現局部抗凝，全身影響小，濾器壽命長，適合無出血風險患者，但需監測枸櫞酸蓄積風險。對于無出血風險但存在肝功能障礙或低氧血癥等枸櫞酸蓄積風險的患者，推薦首選肝素抗凝，以避免枸櫞酸代謝異常所致代謝性酸中毒。RCA可降低出血風險、延長濾器壽命，且不增加肝素誘發的血小板減少癥風險，因此對于無出血風險的AKI患者，優先推薦RCA。無出血風險患者首選RCA的原理枸櫞酸蓄積風險患者的抗凝替代方案RCA相比肝素抗凝的臨床優勢無出血風險首選RCA在RRT試停機時，可考慮采用呋塞米激發試驗作為評估腎小管功能與預測成功撤離的輔助工具。（極低質量證據，弱推薦）建議在RRT試停機期間（48小時內）監測肌酐清除率，定量評估殘余腎功能，肌酐清除率達到20~30ml