胺碘酮指南解讀課件

《胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008)》解讀

徐水縣人民醫院田超

胺碘酮指南解讀胺碘酮的應用現狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領域占據重要地位應用不足與應用過度現象并存作用機制復雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風險、合理應用仍是主題胺碘酮指南解讀一、藥理作用及電生理作用機制

胺碘酮指南解讀胺碘酮的細胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。4胺碘酮指南解讀胺碘酮的細胞電生理作用輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr

），特別是開放狀態的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur

）和內向整流鉀電流（IK1）。阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。非競爭性阻斷

受體和

受體，有類似

受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與

受體阻滯劑合用。就整體電生理而言，胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發尖端扭轉型室性心動過速（室速）。這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發后除極電位，不增加復極離散。5胺碘酮指南解讀胺碘酮的藥理作用抑制竇房結和房室交界區的自律性減慢心房、房室結和房室旁路傳導延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉室速不常見（發生率<1％）胺碘酮指南解讀胺碘酮的藥理作用——藥代動力學口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關。具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細胞色素P450系統代謝，經糞便排泄。幾乎不經腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數天至數周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始的50%。之后隨著組織儲存藥物的排出進入較長的終末半衰期，可持續13～142d主要代謝產物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關性胺碘酮指南解讀胺碘酮的吸收高脂溶性:

容易通過小腸吸收,被動吸收,不需載體運輸低親水性:吸收緩慢且不完全，生物利用度30％～60％與食物同服可增加吸收程度和速率8胺碘酮指南解讀臨床意義要使脂肪及組織達到穩態濃度時約需15g藥物，2～4周。初始較大負荷量時，可縮短達到穩態血藥濃度約30％的時間。服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復發，同時毒性作用發生率較低。達到穩態血藥濃度前不宜評價藥物療效根據體重和脂肪量等個體化因素，負荷量和維持量也應有所不同藥物消除的過程是體內分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60天9胺碘酮指南解讀二、臨床應用

二.1在心房顫動、心房撲動中的應用

10胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

治療策略房顫的藥物處理策略為：節律控制和室率控制近年來非藥物治療房顫不斷取得進展，但藥物仍是多數房顫患者的主要治療措施雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫學的資料最豐富。與其他藥物對比，胺碘酮對房顫的轉復、防止復發、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況多中心臨床試驗證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時，當其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

轉復房顫胺碘酮轉復房顫的作用及轉復時間并不優于其它抗心律失常藥物，為轉復房顫的備選藥物（IIa推薦，證據水平A）需在短時間轉復房顫，選用靜注胺碘酮。血流動力學穩定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。常用作電復律的準備用藥。如不能轉復，增加電復律效果。復律后維持穩定竇律。胺碘酮指南解讀胺碘酮轉復心房顫動急性轉律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉復率相似 －早期轉復率(1h內、8h內)，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉復率胺碘酮與IC類藥物相似，有略優趨勢胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

房顫后維持竇性心律

目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律的最常用的藥物國內研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類抗心律失常藥物胺碘酮主要用于有明顯器質性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發作，發作時頻率不快，持續時間不長，不應視為失敗，可以繼續用原劑量維持

胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

控制房顫心室率

有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）急性心肌梗死伴房顫控制室率是基本治療，靜脈應用胺碘酮減慢心率為ⅠC級推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為IIa類推薦胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

預激綜合癥伴房顫小規模研究表明靜脈胺碘酮對于預激伴房顫有效，但也有心室率加快導致室顫的報道，尤其是靜脈應用時由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限胺碘酮的長半衰期可能會影響診斷和心律失常的介入治療對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時血流動力學穩定的旁路前傳的預激綜合癥應用胺碘酮為Ⅱb推薦

胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

房顫與慢性心衰胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產生促心律失常作用較其它藥物小慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應用胺碘酮控制節律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例17胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

胺碘酮與

－受體阻滯劑聯合在房顫中的應用胺碘酮與

－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一降低用藥后心率減慢程度一般不因合用

－受體阻滯劑而更明顯，但需要進行監測已有其他指征使用

－受體阻滯劑的患者，發生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用

－受體阻滯劑

18胺碘酮指南解讀胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

心房撲動房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結阻滯劑幾項研究已經證實胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優于胺碘酮和其它抗心律失常藥物胺碘酮指南解讀二.2在其它室上性快速心律失常中

的應用幾項小規模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動過速也可終止慢性持續房速，并減少由此產生心動過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應選擇療效更快或毒性作用小的藥物慢性治療盡管有效，但難以控制復發，應選擇導管消融進行根治20胺碘酮指南解讀二.3在快速室性心律失常的應用

21胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

1>急性治療胺碘酮在血流動力學穩定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續性室速終止，但室速持續時間過長或血流動力學不可耐受時，應進行電復律胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

急性治療本藥的主要功效是預防復發，這種作用可能需要數小時甚至數日才能達到當口服胺碘酮劑量過低而導致室性心律失常復發時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷再負荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并開始新的口服維持量

胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

2>心臟驟停

在電復律及注射腎上腺素無效的院外心臟驟停患者中，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現在還沒有改善出院存活率的證據在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在持續進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，然后再次電復律胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

3>“電風暴”小規模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復發作的持續性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風暴，應用交感神經阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風暴最有效的方法

胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

4>猝死一級預防單個臨床試驗沒有證實胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降SCD-HeFT（高危患者的一級預防）證實胺碘酮對輕、中度心衰患者不能提高生存率，不能預防CHF心源性猝死的發生，不增加死亡率在降低總死亡率方面ICD明確優于抗心律失常藥物胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

猝死一級預防發生于器質性心臟病患者，如果患者有明顯左心功能不全電生理檢查誘發出持續性室速或室顫，應該首選ICD無條件置入ICD者，首選胺碘酮如果電生理檢查不能誘發持續性室速，治療主要針對病因和誘因，應用β受體阻滯劑對于效果不佳且非持續室速發作頻繁、癥狀明顯者可以用胺碘酮胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

5>猝死二級預防早期的臨床試驗中，胺碘酮較其它傳統抗心律失常藥物減少心臟驟停患者室性心律失常的復發，改善長期生存AVID研究顯示ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率對于已經有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級預防應該首選ICD在無條件或無法置入ICD的患者應該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑即使不能完全控制心律失常的發作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動力學可以耐受胺碘酮指南解讀胺碘酮在快速室性心律失常的應用

6>作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質性心臟病，頻繁的心律失常發作會導致ICD放電，需要應用藥物控制，也可考慮導管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨應用減少ICD放電更有效胺碘酮指南解讀7>在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應用

把原指南中“胺碘酮在心肌梗死中的應用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常時的應用”合并，并大幅度簡化將心肌梗死改為“急性冠狀動脈綜合征”，胺碘酮是基本選擇心衰時如有心律失常發作，胺碘酮是首選藥物強調加強觀察，避免副作用

——心衰時與利尿劑聯合注意促心律失常作用和扭轉性室速的發生

30胺碘酮指南解讀二.4在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應用

急性冠狀動脈綜合征時，由于缺血性心電不穩定可出現室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時由于交感張力上升，腎素－血管緊張素－醛固酮系統活動增加，導致心電活動不穩定，因此發生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯合應用，有可能表現出促心律失常作用，甚至發生尖端扭轉型室速。因此在心衰中應用胺碘酮要嚴觀察、勤隨訪，尤應避免發生低鉀血癥。31胺碘酮指南解讀二.5在心臟圍手術期的應用

（1-預防）大規模隨機對照臨床試驗，發現胺碘酮明顯降低術后快速性房性心律失常圍手術期應用胺碘酮預防治療心臟術后房顫薈萃分析顯示圍手術期預防性應用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數胺碘酮指南解讀胺碘酮在圍手術期的應用（2-治療）術后房顫或房撲伴左室功能不全但不需要緊急電復律者建議應用胺碘酮術后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎上保留胺碘酮是合理的不伴有充血性心衰及冠心病患者可選用索他洛爾與ⅠA類抗心律失常藥物若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應在術后4-6周停用胺碘酮胺碘酮指南解讀三、使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應根據心律失常的發作情況和患者的其他情況進行調節靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內發揮作用的胺碘酮指南解讀國內外都沒有明確地統一過胺碘酮的使用劑量，這是因為該藥的個體反應差異很大。年齡、性別、體重、疾病、心律失常類型及個體均有差異，反映在使用劑量上也有差別。過去曾經使用較大的口服劑量，現在多偏向小劑量，以100～300mg/d維持，但在具體病人治療中仍可調整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調整劑量，每次調整需要較長甚至達數月的觀察時間才能確定療效和安全性。35胺碘酮指南解讀胺碘酮使用方法與劑量的建議

1>室顫或無脈室速的搶救2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫如仍無效可于10－15分鐘后重復追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應干擾心肺復蘇和電擊除顫

胺碘酮指南解讀胺碘酮使用方法與劑量的建議

2>惡性室性心律失常的預防起始負荷量800－1600mg/d分次服用×2－3周，宜在住院期內開始應用，也可參考房顫的治療用量。維持用量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200－300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應過分強調小劑量。37胺碘酮指南解讀3>胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩定VT室性心動過速推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環未恢復不需維持常需維持胺碘酮指南解讀胺碘酮使用方法與劑量的建議

4>房顫的治療與預防復發胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續靜脈滴注或分次口服直到總量達到10g

胺碘酮指南解讀5.1>靜脈胺碘酮轉復房顫的研究應用方法： 單純靜脈推注負荷量 或靜脈推注負荷量＋維持靜點直至轉復或至24h靜脈推注負荷量3to7mg/kg24h靜脈輸注量900－3000mg單純靜脈負荷量的轉復率34-69%負荷量＋持續靜點24h轉復率55-95%大多數轉復時間6-8h胺碘酮指南解讀5.2>胺碘酮在房顫中的應用控制心室率常用方法：靜脈負荷2.5-7mg/kg，5-30min

靜脈維持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小時左右房顫急性發作期應用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動過緩、房室傳導阻滯的風險也是劑量和輸注速度依賴性的胺碘酮指南解讀6>不同的應用方法帶來的思考用于轉復房顫的劑量一般高于用于室率控制的量用于房顫治療時靜脈用藥時間大多為24-48h，之后轉為口服藥物控制療效、不良反應均為劑量依賴性的根據病情的輕重緩急，權衡利益與風險決定用藥劑量與方法胺碘酮指南解讀四、不良反應43胺碘酮指南解讀胺碘酮的不良反應胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣,故可引起多種不良反應由于半衰期長,胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重,也更難處理。大多數不良反應經過減量或停藥可以逆轉。許多不良反應只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性,可能是嚴重的,需要更積極的處理。44胺碘酮指南解讀胺碘酮的不良反應

1>肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后一周，多在連續應用胺碘酮3-12個月后出現。最早表現為咳嗽，但病情發展時可出現發熱和呼吸困難。胸部X線片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能（DLCO）較用藥降低＞15%，診斷可確定。45胺碘酮指南解讀胺碘酮的不良反應

肺毒性一旦出現肺部不良反應，應予停藥糖皮質激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表現可以類似于充血性心力衰竭，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應可能導致生命危險。目前臨床實踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發生率大大降低。46胺碘酮指南解讀胺碘酮的不良反應

2>消化系統消化系統的不良反應如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負荷量時容易出現，減量后服用維持量時癥狀通常可以緩解。最嚴重的消化系統不良反應是肝炎和肝硬化。靜脈應用發生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉移酶升高達2倍以上，應考慮肝炎的可能。如果確診發生了胺碘酮肝臟毒性反應，應該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。47胺碘酮指南解讀胺碘酮的不良反應

3>甲狀腺甲狀腺功能異常較常見若僅有化驗異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現的患者，可加強監測而不需要特殊處理甲狀腺功能低下的發生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物甲亢可加重房顫或出現室性快速性心律失常，故應停用胺碘酮48胺碘酮指南解讀胺碘酮的不良反應

4>胺碘酮的其他副作用皮膚藍灰色改變神經系統異常有小腦性共濟失調、感覺異常(未梢神經炎)、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩。少數患者可出現明顯的肝功能異常，需要停藥并給與保肝治療。靜脈推注可誘發靜脈炎49胺碘酮指南解讀胺碘酮的不良反應

5>胺碘酮與ICD胺碘酮不改變起搏閾值，但與ICD有明顯的相互作用胺碘酮可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值以下，長期應用還可以提高除顫閾值已經植入ICD的患者服用胺碘酮時，完成負荷量之后應進行必要的檢查，明確有無胺碘酮的不良影響，并及時調整ICD的參數50胺碘酮指南解讀6>胺碘酮與其他藥物的相互作用藥物相互作用地高辛增加藥物濃度，加重對竇房結和房室結的抑制作用以及對消化系統和神經系統的毒性作用華法林增加藥物濃度和效應奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺增加藥物濃度、效應以及尖端扭轉性室速的發生率地爾硫卓、維拉帕米心動過緩、房室阻滯β－阻滯劑心動過緩、房室阻滯氟卡胺藥物濃度增加，效應增強苯妥英藥物濃度增加，效應增強麻醉藥物低血壓和心動過緩環孢菌素藥物濃度增加，效應增強51胺碘酮指南解讀五、隨訪

52胺碘酮指南解讀隨訪

靜脈使用的隨訪注意觀察療效和可能出現的副作用做好詳細的使用記錄，內容包括當日靜脈劑量、口服劑量、當日總劑量、累計劑量、血壓、心率、心電圖的重要指標以及一些重要的病情和實驗室檢查資料定期進行各種化驗檢查，特別注意復查肝功能近年來靜脈使用肝功能異常的報道增加，故強調了復查肝功能53胺碘酮指南解讀隨訪

長期隨訪的原則對于服用胺碘酮的患者應進行合理的長期隨訪，進行風險效益比的評價注意發現和預防嚴重副作用，出現副作用后要積極處理并加強隨訪藥物的副作用有一定程度的劑量相關性，且隨用藥時間的延長而增加由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現副作用，消失的時間也比較長服藥第一年應3個月隨訪一次,評價心律失常的控制是否穩定、有無副作用發生,此后每6個月就診一次54胺碘酮指南解讀隨訪

長期隨訪觀察病情：有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異常或無力。要詢問用藥后的改變，特別是加用其他抗心律失常藥、華法林、β－受體阻斷劑和地高辛時注意藥物相互作用(表2)。注意是否新植入起搏器、ICD等。55胺碘酮指南解讀隨訪

長期隨訪體格檢查：記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節律性、甲狀腺有無腫大、肺羅音、肺動脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無神經系統表現(震顫、書寫困難或異常步態)如有視覺變化，應